Repenser et décoloniser la théorie et les politiques des systèmes de santé en Amérique latine et dans les Caraïbes
Par Gonzalo Basile*
Dans le cadre de la collection « Carnets de pensée critique latino-américains », le CLACSO présente la recherche « Repenser et décoloniser la théorie et les politiques des systèmes de santé en Amérique latine et dans les Caraïbes » de Gonzalo Basile, coordinateur du groupe de travail « Santé internationale et souveraineté sanitaire ».
INTRODUCTION:
La probabilité qu'un individu et une population soient en bonne santé est conditionnée par les structures et les systèmes sociaux existants. La théorie des facteurs de risque et la biomédecine ont eu un certain impact sur le processus santé-maladie au niveau clinique et individuel, mais elles restent insuffisantes pour transformer la santé des populations et des groupes sociaux, ainsi que pour s'attaquer de manière globale aux inégalités et aux déterminants socio-environnementaux de la santé et de la vie en Amérique latine et dans les Caraïbes (Breilh, 2010).
Le rapport modéré de 2008 de la Commission mondiale sur les déterminants sociaux de la santé (OMS, 2009) a présenté un ensemble important de données probantes démontrant que les processus socio-économiques, ainsi que les inégalités de pouvoir et d'accès aux ressources communes et aux biens publics, influent sur la santé aux niveaux individuel et collectif. Autrement dit, ils déterminent la manière dont on vit, tombe malade et meurt (Bronfman, 2001). Dans ce contexte, les systèmes de santé n'influent pas seulement sur la santé collective (Granda, 2001), mais constituent eux-mêmes des systèmes ou déterminants sociaux qui reflètent, reproduisent et renforcent les inégalités et les injustices sociales. Cependant, ils peuvent aussi être des mécanismes efficaces pour améliorer, réduire et transformer les conditions sociales de vie (Benach, 2005).
Autrement dit, les systèmes de santé, en tant qu’institutions collectives dans leur construction historique et temporelle, témoignent de la réponse sociale et matérielle qu’un État et une société apportent aux besoins, aux priorités et aux exigences de la santé collective d’un peuple.
L’influence des conditions socio-économiques – classe sociale, origine ethnique et genre – qui déterminent les inégalités face à la maladie et à la mortalité au sein des individus, des familles, des groupes sociaux et des populations, peut être reproduite, approfondie et amplifiée par les services et les systèmes de santé. Le système de santé lui-même est un déterminant social souvent négligé, voire oublié, en tant que processus médiateur qui façonne la santé des sociétés. Par conséquent, les systèmes de santé peuvent jouer un rôle clé dans la construction de la citoyenneté, la redistribution des richesses et l’autonomisation des individus, agissant comme un catalyseur pour l’amélioration du bien-être, de la qualité de vie et du bien-être général des sociétés (Laurell, 2013).
Cependant, les transformations radicales produites par les slogans de la fin de l’histoire (Fukuyama, 1992) et les prophéties du Consensus de Washington (Lechini, 2008) que de nombreux gouvernements et pays ont sacramentellement accompagnés au cours des années 80 et 90 et qui sont réintroduites en ce siècle en Amérique latine et dans les Caraïbes avec l’intervention non officielle d’organisations internationales telles que le Fonds monétaire international (FMI), la Banque mondiale (BM) et la Banque interaméricaine de développement (BID) ; Elles ont non seulement eu des conséquences directes sur la financiarisation de l'économie, la marchandisation de la vie, la destruction des droits sociaux et naturels, l'aggravation des conditions de vie insalubres et inégalitaires (Breilh, 2009) et l'impact sur la souveraineté économique et politique, entre autres dimensions, mais elles ont également œuvré avec ferveur à la construction d'une nouvelle reconfiguration de l'État fondée sur la rationalité libérale et l'économie néoclassique pour produire des biens privés, dont l'une des dimensions centrales était et demeure les réformes régressives des systèmes de santé et de sécurité sociale.
Cet article vise à examiner, décrire et analyser le contenu de la tendance dominante des réformes des systèmes de santé actuellement en cours en Amérique latine et dans les Caraïbes, en se concentrant particulièrement sur les cas du Chili (1982) et de la Colombie (1991), ainsi que du Pérou, de la République dominicaine, de l'Argentine et d'autres pays. Dans la seconde partie, nous analyserons le contexte dans lequel les acteurs et les dynamiques sociopolitiques régionaux et mondiaux ont conduit à la mise en œuvre de ce que l'on appelle aujourd'hui la couverture sanitaire universelle (CSU) et/ou la santé universelle (SSU). Cette section examine sept prémisses et postulats identifiés dans la réforme de la CSU et développés par un pluralisme structuré au niveau régional. Enfin, nous présenterons des pistes d'émancipation alternatives dans les politiques et les systèmes de santé actuellement mis en œuvre par la Bolivie et le Mexique, les fondements toujours pertinents de la révolution cubaine en matière de santé publique, ainsi que les aspects novateurs et historiques de la réforme brésilienne du système de santé.
ÉTAT, SOCIÉTÉ ET SANTÉ
Une brève caractérisation des cycles de réformes étatiques est essentielle à la première thèse de ce travail. Les réformes radicales et les transformations de l'État ont été un facteur déterminant des politiques de santé et des systèmes de santé et de protection sociale qui en ont découlé, tout au long du développement historique de chaque société latino-américaine. Autrement dit, plutôt que d'observer et d'analyser les réformes sectorielles – en l'occurrence, dans le domaine de la santé – comme de simples imperfections ou des débats technico-sanitaires, il est nécessaire de comprendre et d'étudier les transformations du dispositif juridique et administratif qui se sont opérées dans la sphère publique et au sein de l'État, transformations qui ont eu des répercussions directes sur la société.
La géopolitique du cycle des réformes sociales a profondément remodelé l'État et laissé des traces indélébiles, ainsi que des fondements subjectifs, dans les sociétés latino-américaines et caribéennes. Selon Boaventura de Sousa Santos (2010), alors que nous exigions de l'État la création de biens publics universels, la démarchandisation de certains biens collectifs et communs ne pouvant être laissés à la merci du capitalisme, et la garantie de la souveraineté politique et territoriale, c'est l'inverse qui s'est produit. L'État s'est de plus en plus préoccupé de la production de biens privés à partir de la gouvernance de la sphère publique, par exemple en confiant les pensions à la capitalisation individuelle par les banques (comme au Chili, en République dominicaine et au Salvador), les soins de santé au complexe médico-industriel, pharmaceutique et financier, et la protection sociale aux assureurs. Comme l'affirme Laurell (2013), « le tissu institutionnel public a été détruit, rendant la reconstruction d'une politique sociale universelle extrêmement difficile en matière de gouvernance, et l'instrumentalisation de l'État à des fins d'affaiblissement a été légitimée ».
Si la première vague des années 80 et 90 était liée à l'ajustement et à la transformation structurelle visant à minimiser l'État-providence, à la privatisation des biens publics dans le contexte du Consensus de Washington avec transfert de responsabilités, voire à la société civile (expansion des ONG dont les fonctions étaient auparavant assurées par l'État), dans le secteur de la santé, le phénomène s'appuiera sur les principes énoncés dans le document « Investir dans la santé » (Banque mondiale, 1993), qui promeut une assistance ciblée, l'autogestion hospitalière, la gestion des soins , le désinvestissement dans la santé publique en raison de l'ajustement structurel, de la perte de capacités des services publics et de la plus grande fragilité des systèmes de santé.
Ce cycle de réformes structurelles entra dans une période d'inactivité à la fin du XXe siècle en raison des crises socio-économiques qui en résultèrent, lesquelles engendrèrent des changements politiques porteurs d'aspirations transformatrices. À partir du XXIe siècle, la perte de légitimité des organisations internationales multilatérales qui avaient impulsé les premières réformes donna naissance à une seconde vague, dotée d'un programme recyclé axé sur la modernisation de l'État, la prise en compte de la vulnérabilité et la gestion des risques dans le cadre de la théorie de la gestion des risques sociaux, qui allait imprégner les politiques publiques (Holzmann et Jørgensen, 2001). Cette période fut également marquée par une évolution de la terminologie : ces mêmes organisations et leurs technocrates évoquèrent le rôle de l'« État », les « droits », l'« équité », le « genre », la « responsabilité », la « pertinence culturelle », la « participation citoyenne » et d'autres concepts apparentés. C’est dans cette deuxième vague que le programme d’extension de la couverture santé par le biais de systèmes d’assurance maladie va prendre de l’ampleur (Hsiao et Shaw, 2007) et, à partir de 2012, que naîtra le dispositif mondial de couverture sanitaire universelle (CSU) que nous allons analyser.
DÉCITOYENNETÉ, SANTÉ ET SOCIÉTÉ
Il est évident que le modèle résiduel de protection sociale libérale et le modèle méritocratique n'ont pas résolu le problème social des inégalités en Amérique latine et dans les Caraïbes. Cependant, les réformes de l'État et des systèmes de santé ont engendré ce que nous appelons la « déscitoyenneté » de larges groupes sociaux en Amérique latine et dans les Caraïbes, qui se sont trouvés déconnectés, dans la réalité matérielle de leur vie, de la sphère publique, du tissu social et collectif. Dans ce travail, nous identifions deux types de décitoyenneté (Fleury, 1997) :
- Décitoyenneté par la marchandisationDes pans entiers de la société, se considérant comme appartenant aux classes moyennes et supérieures, ont dû subvenir à leurs besoins matériels par le biais du marché, l'État étant défaillant. Cela impliquait d'envoyer leurs enfants dans des écoles privées, de souscrire une assurance maladie privée, d'utiliser leurs propres véhicules et de vivre dans des résidences sécurisées ou des tours privées, spatialement isolées du reste de la ville. Ils considèrent cela comme le fruit de leurs efforts et de leurs réussites individuelles.
- Décitoyenneté par dépossessionDans les sociétés latino-américaines marquées par l'exclusion, de larges groupes et des segments sociaux marginalisés n'ont jamais bénéficié d'un accès effectif aux biens publics et sociaux essentiels à la vie, tels que les droits civiques et la promotion sociale intergénérationnelle. Leur accès à ces biens se fait par le biais du clientélisme politique partisan et/ou en simulant la pauvreté pour obtenir des aides. Ce discours et les prérogatives des technocrates… poorologie Ils ont engendré une dépossession subjective par la mise en relation, l'appropriation et la collectivisation de l'État dans les secteurs exclus de la société.
Dans les deux groupes sociaux, on pourrait dire que leur relation avec la sphère publique en tant qu'espace de biens communs partagés et de biens sociaux universels pour la vie (éducation, santé, logement, travail, alimentation, etc.) est proche de zéro.
LA STRUCTURATION DES MARCHÉS (DÉ)RÉGLEMENTÉS DANS LE DOMAINE DES SYSTÈMES DE SANTÉ
Dans le contexte décrit ci-dessus, les réformes des systèmes de santé en Amérique latine et dans les Caraïbes ont été et demeurent liées à l'expansion d'une théorie dominante, définie par ses auteurs comme le pluralisme structuré (Lodoño et Frenk, 1997). Cette théorie a vu le jour au Chili avec le démantèlement du Service national de santé en 1981 et l'extension de la couverture d'assurance maladie par la création d'assureurs privés, les Isapres (Instituts d'assurance maladie), dont la plupart appartiennent au système financier. Elle a ensuite été développée en Colombie en 1991, constituant un exemple éloquent de son application (Almeida, 2002). Le principe fondamental de cette approche est que la réforme du système de santé doit permettre la structuration de marchés pluralistes, avec une concurrence régulée en matière de couverture et d'accès aux soins. En d'autres termes : construire une couverture santé différenciée grâce à divers plans d'assurance adaptés aux différentes couches sociales, avec des offres de services adaptées, et en séparant les fonctions entre l'État et le marché, ouvrant ainsi la voie à l'intermédiation financière et à la modulation par les assureurs, à un marché concurrentiel des prestataires et aux partenariats public-privé. Le cas de la Colombie en est l’exemple emblématique (Hernández, 2010).
Partant de cette théorie, qui utilise le « cube » comme symbole pour illustrer la stratégie d’extension de la couverture différenciée, une géopolitique de la dépendance sanitaire a émergé, alignée sur les objectifs des pays du Nord. Ces objectifs ont imposé une feuille de route et des solutions toutes faites de politiques fondées sur des données probantes, élaborées par les technocrates de la santé, très libéraux, de la Banque mondiale et de la Banque interaméricaine de développement dans la région. Les concepteurs des réformes ont également produit les preuves des résultats supposés. Ces efforts diplomatiques ont exercé une influence considérable sur les gouvernements néolibéraux comme sur les administrations progressistes et de gauche, qui ont finalement reproduit l’agenda libéral de la santé mondiale (Basile, 2018).
Après un bref examen de cas, outre le précurseur, le Chili de Pinochet en 81, la réforme néolibérale de la Colombie avec la loi 100 dans les années 90 a été suivie d'autres réformes structurelles régressives (Mesa Lago, 2008) :
- Le Système de protection sociale pour la santé a été lancé en 2004 avec la création de l'Assurance maladie populaire (SPS) au Mexique, censée couvrir 48 millions de Mexicains. Dans les faits, il a fragilisé et compromis la santé publique par le biais de subventions axées sur la demande et d'une fragmentation en services de base. De plus, il visait à démanteler l'Institut mexicain de sécurité sociale (IMSS) et l'Institut de sécurité sociale du Mexique (ISSM) en tentant de les fusionner avec la SPS, une initiative qui a finalement entraîné une perte de capacités, une dégradation de la qualité des soins et une diminution des financements pour ces institutions.
- L'adoption de la loi sur l'assurance maladie universelle (AUS) au Pérou en 2009 (loi n° 29344 de 2009) a défini un régime de prestations – le Régime d'assurance maladie essentiel (PEAS) – dont le financement repose sur trois systèmes : contributif, semi-contributif (participation volontaire partielle avec contribution de l'État) et subventionné. Des institutions de gestion des fonds d'assurance maladie (IAFAS) ont été créées ; ces assureurs offrent une couverture des risques sanitaires à différents groupes de population, notamment par le biais de l'assurance maladie publique, l'Assurance maladie complète (SIS), destinée aux personnes démunies. La prestation de services est assurée par des institutions de services de santé (IPRESS), regroupant des services privés et des services publics autogérés.
- Le système de sécurité sociale de la République dominicaine a été créé en 2001 (loi 87-01 de 2001), sur le modèle colombien, avec un marché réglementé de régimes contributifs et subventionnés. Il a mis en place des assureurs santé (ARS) liés au système financier, offrant une couverture aux assurés contributifs, et un organisme public d'assurance maladie, la SENASA, accessible sous conditions de ressources (SIUBEN, système d'enregistrement des personnes démunies) et proposant un panier minimal de soins et de services (Plan de santé de base). Les assurés des ARS privés ont accès au PDSS (Plan de services de santé), avec des exclusions et des options de couverture variables selon l'acte médical et le ticket modérateur. Les subventions liées à la demande sont financées par la couverture de la SENASA.
- Au Honduras, au Paraguay et en Haïti, il est prévu d'exporter le modèle péruvien, en s'inspirant de l'exemple de l'assurance maladie complète pour les populations pauvres.
Le cas de l'Argentine est intéressant car il représente une réforme à faible intensité où, pendant des décennies, les accords de la Banque mondiale ont généré un réseau de dispositifs institutionnels qui sont devenus la politique de facto de l'État : de la décentralisation du système de santé avec la perte du leadership public national en matière de santé dans les années 90, à l'autogestion hospitalière, l'externalisation et l'expansion de l'assurance, d'abord le Plan Nacer (assurance maladie maternelle et infantile), puis SUMAR, ainsi que l'accord provincial d'assurance maladie entre 2002 et 2015. En résumé, c'est dans ce contexte que la Banque mondiale mettra en œuvre la couverture sanitaire universelle (CSU) dans le cadre de l'accord de 2016, qui propose : 1. L'extension de la couverture par le développement et le renforcement des soins de santé primaires pour les populations pauvres ; 2. L'unification des sous-secteurs du système de santé au sein de ce qu'elle appelle le « Système national intégré de santé » (SNIS) (Banque mondiale, 2016).
Selon Laurell (2013), la plupart des pays ayant connu cette vague de réformes ont systématiquement réduit le financement de leurs systèmes et services de santé publique, engendrant une spirale de détérioration, d'inefficacité et de perte de capacité qui devient une prophétie autoréalisatrice : l'État, en tant que prestataire, ne parvient pas à répondre aux besoins collectifs de la population. Un autre élément de ce processus est que, face à l'absence ou au manque de capacité et/ou de disponibilité de certains services (spécialisés) dans le secteur public, des fonds publics sont transférés pour rémunérer un réseau complexe d'acteurs privés à but lucratif et financiers. Cette pratique est systématiquement justifiée par la nécessité d'éviter de créer les conditions d'une souveraineté sanitaire (Basile, 2018), c'est-à-dire d'éviter de maximiser la capacité, même de nouveaux services, du système de santé publique, qui demeure fragile. Dans ce scénario résultant du tsunami de réformes de l'État et des systèmes de santé, les familles et les groupes sociaux (même à faibles revenus), exposés à un système de santé publique vertical de faible qualité et de faible résolution, se tournent vers l'achat d'assurances ou de services privés à leurs frais, souvent de faible qualité, financent leurs interventions et traitements grâce à des collectes familiales ou à la vente de leurs biens, achètent des médicaments et des fournitures, et font face à d'autres problèmes sociaux liés à la santé.
LES ERRONÉS DE LA COUVERTURE UNIVERSELLE ET DU MARCHÉ DE L'ASSURANCE MALADIE
Cependant, les réformes actuelles de la deuxième génération (Laurell et Ronquillo, 2010) ont intégré le terme « universel » à leur discours : couverture universelle ou santé universelle. La notion d’« universel » a été redéfinie.
Comme l’a souligné le libéral Kutzin, la couverture sanitaire universelle est « un ensemble d’objectifs qui poursuit
le système de santé », et est « une direction plutôt qu’une destination » (Kutzin, 2013).
Cette orientation impliquera de transformer le CUS en une plateforme pour relancer les réformes des marchés (dé)réglementés dans les systèmes de santé et construire une nouvelle grammaire discursive fluide avec un récit englobant où tout trouve sa place : sous ce nom même l'expansion des assureurs financiers et du secteur privé.
Une sorte de cartographie des parties prenantes et de chronologie permet de contextualiser cette initiative. Lors de la réunion « Health Systems Global », qui a rassemblé le secteur privé de la santé à Pékin en octobre 2012 sur le thème « Inclusion et innovation pour une couverture sanitaire universelle », la Banque mondiale a présenté l’expérience chinoise en matière d’expansion de l’assurance privée comme voie vers la CSU. En décembre de la même année, à Bellagio, en Italie, sous l’égide de la Fondation Rockefeller, le symposium mondial du secteur privé de la santé, intitulé « L’avenir du marché de la santé », a vu des experts souligner l’importance de l’assurance et de l’extension de la couverture santé pour le marché. Dans la Déclaration de Bellagio [1], ils ont clairement indiqué qu’il est nécessaire « d’examiner comment les marchés peuvent mieux répondre aux besoins des populations pauvres des pays à revenu faible et intermédiaire… ». Lors de ce même sommet de Bellagio, Allan Pamba, directeur des initiatives d'accès et de l'engagement public chez GlaxoSmithKline, a déclaré : « La région africaine suscite un intérêt croissant chez les entreprises, au-delà de la philanthropie, car elle représente un marché de croissance prometteur. Les entreprises qui se sont implantées très tôt en Chine et en Inde y détiennent une part de marché établie et dominante, et il est difficile de les faire changer d'avis, quels que soient les investissements consentis . » M. Pamba a soutenu qu'« un changement de mentalité est nécessaire parmi les acteurs concernés afin qu'ils comprennent le rôle du secteur privé sur les marchés de la santé . »
En janvier 2013, le Forum économique mondial de Davos, qui réunit des sociétés multinationales, a présenté le rapport « Systèmes de santé durables » préparé par MacKinsey & Company [2] qui, dans ses conclusions, propose de promouvoir la CSU et indique que, tandis que « les entreprises offrent de nouveaux produits et services à mesure que les marchés se libéralisent, les gouvernements réduisent les services publics et un nouveau sentiment de solidarité conditionnelle émerge… nous devons être vigilants pour influencer les dirigeants des pays en développement… ».
Dans ce contexte de dynamique du complexe politique de la santé mondiale libérale (Basile, 2018), finalement, le 24 septembre 2013, à l’Assemblée générale des Nations Unies, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) s’est jointe à la Fondation Rockefeller et à la Banque mondiale pour lancer le rapport sur la « couverture sanitaire universelle ».
En Amérique latine et dans les Caraïbes, à la suite de consultations régionales avec la Banque mondiale et la Fondation Rockefeller, lors de la 53e Assemblée régionale de l'Organisation panaméricaine de la santé (OPS) en septembre 2014, tous les représentants des pays, y compris ceux de l'Argentine, du Brésil, de Cuba, de l'Équateur, de l'Uruguay, du Salvador, de la Bolivie et du Venezuela, ont approuvé sans réserve l'initiative de couverture sanitaire universelle (CSU) (OPS CD53/R14, 2014). Le terme « accès universel » a été ajouté, mais le cadre de la CSU a été promu et approuvé dans toute la région.
Récemment, en septembre 2019, lors de la réunion de haut niveau sur la CSU organisée par le Partenariat pour la couverture sanitaire universelle (UHC2030), un pacte mondial a été relancé, qui a été approuvé par l'Assemblée générale des Nations Unies avec la déclaration politique : « Couverture sanitaire universelle : aller de l'avant ensemble pour construire un monde plus sain » [3].
Dans cette déclaration et ce processus, le Groupe d'action central a joué et joue encore un rôle de premier plan, constituant un espace institutionnel du secteur privé de la santé au sein de la CSU2030 où se trouvent des sociétés pharmaceutiques, des groupes de fournisseurs d'intrants et de technologies médicales, des assureurs et d'autres sociétés privées.
Ceci explique pourquoi le cadre de la couverture sanitaire universelle (CSU) a été mis en œuvre avec une terminologie hybride dès son origine. Selon l'OMS, la CSU « implique que toutes les personnes et toutes les communautés reçoivent les services de santé dont elles ont besoin sans avoir à subir de difficultés financières pour les payer »… « La CSU n'implique pas la gratuité de toutes les interventions sanitaires possibles, quel que soit leur coût, car aucun pays ne peut se permettre d'offrir tous les services gratuitement de manière durable. » Dans chacun des documents, déclarations et résolutions relatifs à la CSU, une lacune flagrante demeure : le mot « public ». Les systèmes de santé publique et les biens publics apparaissent en dehors du cadre général.
En résumé, cette dynamique de pouvoir géopolitique des acteurs, des entreprises et des organisations internationales du Nord global a réussi à transformer l'universalisation historique des droits sociaux et des biens publics universels, composante essentielle de l'égalité, de l'équité et de l'exhaustivité des réponses, en une universalisation d'un « type » de couverture santé qui, par principe, présente une différenciation (inégalité) et une expansion des marchés de la couverture dans le sens de la financiarisation et de la création de niches de privatisation dans les systèmes de santé.
Cette analyse du contenu et des déclarations des acteurs de l'hégémonie néolibérale dans le domaine de la santé révèle qu'ils sont parvenus à élaborer des sophismes en utilisant des prémisses qui contenaient leurs propres conclusions, des généralisations hybrides et des justifications convaincantes de leurs objectifs. D'autres auteurs qualifieraient cela d'alibi de tromperie.
En logique, un sophisme (du latin fallacia , « tromperie »), selon Hamblim (1970), est un argument qui paraît valide, mais qui ne l'est pas. Il s'agit donc d'un biais cognitif qui induit un raisonnement fallacieux aboutissant à des arguments et des conclusions erronés.
Dans l’analyse de contenu et l’examen documentaire de la police d’assurance et de ses interrelations avec le CUS, des erreurs sont identifiées qui reproduisent la politique d’expansion de l’assurance maladie en Amérique latine et dans les Caraïbes. L’étude de ces expériences révèle rapidement que : 1- L’assurance maladie (le système de couverture sanitaire universel actuel) n’a pas constitué une voie efficace vers une couverture sanitaire universelle (cas du Chili après 38 ans) ; 2- L’assurance n’a pas permis d’être exhaustive ni de couvrir tous les besoins (sa couverture est liée à une liste de maladies et à des prestations minimales) ; 3- Elle s’est avérée inefficace et peu efficiente pour élaborer des stratégies de soins de santé primaires et aborder les dimensions préventives et épidémiologiques face à la prévalence des maladies endémiques et épidémiques dans notre région ; 4- Les subventions axées sur la demande, associées à une approche de gestion des risques sociaux, et l’ouverture à la concurrence public-privé n’ont pas amélioré l’accès aux soins ni leur qualité, et ont même accru les transferts publics vers le secteur privé ; 5- La décentralisation a servi à déresponsabiliser l’État et à réduire sa charge fiscale ; 6- Des tentatives ont été faites pour lier le système de couverture sanitaire universel latino-américain à la mise en œuvre progressive de l’assurance maladie universelle européenne ou au modèle costaricien, alors que ces deux cas étaient des phénomènes d’après-guerre dans un contexte d’expansion de l’État-providence. Il est important de comprendre que ces précédents ont été reformulés dans le cadre conceptuel de la gestion des risques sociaux (GRS), où les fondements de la réforme diffèrent de ceux des années 90 et du début du XXIe siècle. Autrement dit, le CUS ne s'appuie pas sur la Colombie, les États-Unis ou le Chili comme exemples actuels, mais plutôt sur l'Uruguay, le Costa Rica ou l'Europe pour légitimer le cadre conceptuel et politique du réformisme de la deuxième vague.
En résumé, le CUS avec l'expansion des systèmes d'assurance ou de garantie :
- Ils recherchaient la fragmentation, non pas en raison d'une erreur de conception, mais pour diviser les prestataires de services, les assureurs et les intermédiaires, ainsi que les utilisateurs/populations, afin de créer de la concurrence et des niches de marché.
- Segmentation des sociétés. Entre les assurés « pauvres » et les assurés « de classe moyenne ».
- Les secteurs privé et financier de la région (banques et assureurs) ont compris que l'expansion de la couverture financière était limitée à 15 à 20 % maximum de la population totale. Pour des raisons évidentes de revenus et d'inégalités, un marché de l'assurance privée à la charge du patient ne pouvait pas se développer davantage. Afin d'étendre les marchés de la couverture, il leur fallait déréglementer et gérer les fonds publics (financement public et partenariats public-privé), tout en conservant une couverture mixte pour le secteur informel.
- Elles ont entraîné un affaiblissement de la souveraineté en matière de santé publique, compromettant tout renforcement de la capacité de l'État à garantir les droits et à fournir des biens publics. Après des décennies de coopération au « développement », l'Afrique n'a fait que développer une dépendance accrue à l'égard d'une industrie de l'aide au « développement » (De la Flor, 2008).
THÉORIES ET POLITIQUES DE DÉCOLONISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ
Aujourd'hui encore, la typologie utilisée pour étudier et classifier les modèles de protection sociale et les systèmes de santé demeure eurocentrée dans les universités, les écoles de santé publique et les centres d'études régionales. On retrouve fréquemment les typologies suivantes : le modèle libéral résiduel anglo-saxon, le modèle bismarckien d'assurance sociale liée à l'emploi et le modèle universel de Beveridge – trois modèles théoriques élaborés par les pays du Nord pour catégoriser leurs réformes et leurs processus. L'ouverture d'une perspective décoloniale (Maldonado Torres, 2008) dans les théories et les politiques relatives aux systèmes de santé reste un effort continu, tant sur le plan académique que sur le terrain, pour les pays du Sud.
De manière générale, la réflexion théorique sur les systèmes de santé universels a impliqué un examen critique de la médecine sociale/santé collective en Amérique latine, dans le cadre de la construction d'un nouveau corpus de connaissances abordant les déterminants sociaux de la santé et de la vie comme fondement de l'universalisme dans les pays du Sud. L'organisation de systèmes universels constitue une stratégie pour lutter contre ces déterminants et leurs conséquences (Breilh, 2010). Cette approche découle de la compréhension qu'il ne s'agit pas simplement d'une perspective médicale d'universalisation de la biomédecine et de la santé publique verticale à des fins de contrôle démographique, ni d'« éradication », d'« élimination », de « surveillance » ou de « combat » des maladies au sein des populations et chez les individus.
Le cadre théorique explicatif de la théorie critique de la santé en Amérique latine postulait qu'un modèle d'organisation, de réseaux et de gestion de la santé fondé sur l'universalité, l'exhaustivité et l'interdépendance constituait le moyen le plus efficace de décommercialiser la santé et la vie et de répondre au mieux aux besoins des sociétés complexes et inégalitaires qui subsistent en Amérique latine et dans les Caraïbes. Le postulat était qu'un système public global et universel représentait l'option la plus sûre pour la santé collective de la société.
Les approches ont été et sont multiples, avec des avancées et des reculs selon les scénarios et les champs de forces dans la société et l'État : élimination des obstacles à l'accès, injection massive de fonds dans les services publics qui génèrent la citoyenneté et la redistribution des revenus, renforcement des capacités d'attention et de réponse aux profils épidémiologiques inégaux, priorité donnée au dialogue interculturel, à la participation populaire et à l'égalité des sexes, réforme de l'État, et autres.
Mais il est indéniable que les expériences historiques nous permettent d'envisager d'autres orientations pour les systèmes de santé en Amérique latine et dans les Caraïbes. Les caractéristiques uniques de Cuba et de sa révolution, avec la création d'un système national de santé publique entièrement géré par l'État, couvrant tous les niveaux de complexité, l'accès universel aux soins médicaux de base et une grande capacité à résoudre les cas complexes, témoignent des indicateurs de résultats les plus probants de la région. Le Brésil, avec ses réformes de santé des années 80, a intégré la participation citoyenne à la prise de décision et à la gestion d'un Système unifié de santé (SUS) qui, malgré d'importants défis actuels, dessert 75 % de la population brésilienne. Les précédents de l'Argentine et du Chili, avec la création de leurs systèmes et services nationaux de santé publique sous les administrations de Ramón Carrillo et Juan Perón dans les années 50, et de Salvador Allende dans les années 60, offrent également de précieux enseignements.
Actuellement, la Bolivie, après de longs débats nationaux, a créé son Système unique de santé publique, dont l'interculturalité est une dimension centrale, avec comme première étape la garantie d'un accès gratuit aux soins, une révolution sanitaire pour un pays qui devait encore payer pour accéder aux services publics.
Le Mexique a récemment, en avril 2019, supprimé le Seguro Popular de Salud (Assurance maladie populaire), programme d'assurance maladie ciblé pour les populations défavorisées, créé par Julio Frenk, l'un des architectes des réformes néolibérales. Sa solution a consisté à créer l'Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) (Institut de santé pour le bien-être) afin de cesser de subventionner la demande et de privilégier le financement des services de santé publique pour le redressement et la restructuration du système de santé, en renforçant la coordination avec l'IMSS (Institut mexicain de sécurité sociale) et l'ISSM (Institut mexicain de sécurité sociale).
Toutefois, l’élaboration d’une matrice d’un nouvel universalisme pour aborder la question sociale dans le Sud exige de formuler et de développer des points de départ concernant trois adversités structurantes de l’inaction (et parfois de nos échecs) :
Difficultés matérielles : Au sein des gouvernements étatiques, on part généralement du principe que les institutions publiques issues des réformes successives sont incapables d'universaliser les services publics et de les restructurer en profondeur. « C'est impossible avec cet État . » Dès lors, on met en place un cycle d'extension de la couverture par le biais d'approches sectorielles (enfance, santé, éducation, handicap, femmes, etc.), de programmes d'aide ciblés et de transferts monétaires conditionnels, ainsi que de mesures sociales palliatives pour lutter contre la pauvreté. Souvent, le cadre théorique de l'État et de la gouvernance est insuffisant, notamment dans les domaines de la santé publique et de la médecine sociale.
Difficultés économiques : La première difficulté qui apparaît dans toute tentative d’établir un cadre fondamental pour l’universalisme et la citoyenneté est la contrainte économique. Comment est-elle financée ? : « Cet universalisme dont ils parlent est impossible à financer en Amérique latine . » Cette affirmation détermine ensuite les politiques publiques sociales et sanitaires « possibles », partant généralement d’un biais qui consiste à négliger et à ne pas problématiser les systèmes fiscaux, la pression fiscale et la justice fiscale en tant qu’horizon distributif généralement proclamé, mais qui n’a eu que peu d’impact concret ces dernières décennies.
L’adversité politique : l’opposition d’acteurs du Nord (OCDE, États-Unis, etc.), d’entreprises, d’organisations internationales (FMI, Banque mondiale, OMS, etc.) et le colonialisme interne lui-même, qui cherchent tous à dicter la direction du « développement » dans les pays du Sud. Mais des malentendus apparaissent aussi parfois sur la scène nationale, de même que des intérêts économiques au sein du système politique latino-américain et caribéen qui visent à changer de gouvernement par les urnes sans modifier les processus fondamentaux qui structurent la société et l’État.
Ce travail part du principe qu'un projet émancipateur et alternatif ne saurait se réduire à son seul aboutissement. Il requiert un cadre complexe de refonte, de revitalisation et de reconstruction d'un processus en plusieurs étapes, en vue d'une décolonisation et d'une émancipation effectives de l'État et de la société.
Avec le risque que, sans citoyenneté et subjectivation (Fleury, 2010), dans une stratégie avec des horizons de transformation, de transformer cela en un agenda politique et social de majorités (ou de minorités intenses), cela ne finisse par n’être que de vaines déclarations.
- [email protected] Directrice et chercheuse associée, Programme de santé internationale Sud-Sud, FLACSO République dominicaine / Coordination du Groupe de travail sur la santé internationale et la souveraineté sanitaire, CLACSO (Conseil latino-américain des sciences sociales). Réseau latino-américain des systèmes et politiques de santé ALAMES (Association latino-américaine de médecine sociale)
BIBLIOGRAPHIE:
Almeida, C. (2001). « Réforme de l'État et réforme du système de santé. «Carnets médico-sociaux 79 (2001): 27-58.
Almeida, C. (2002). « Réforme des systèmes de santé et équité en Amérique latine et dans les Caraïbes : leçons des années 80 et 90 ».Goujat. Saúde Pública 18.4 (2002): 905-925.
Alvarez Estrada, J. (2005). Intellectuels, technocrates et réformes néolibérales en Amérique latineUniversité nationale de Colombie, 2005.
Banque mondiale. (2016). « Soutien efficace à la couverture sanitaire universelle ». Voir : http://documentos.bancomundial.org/curated/es/843111526873422318/Argentina-Supporting-Effective-Universal-Health-Coverage-Project [Sur Internet]
Basile, G. (2018). Santé internationale Sud-Sud : vers un tournant décolonial et épistémologique. Dans le IIe Dossier sur la santé internationale Sud-Sud, Éditions de la bibliothèque CLACSO. Décembre 2018.
Benach, J. et Muntaner, C. (2005). Apprendre à considérer la santé : comment les inégalités sociales nuisent à notre santéÉditorial El Viejo Topo.
Breilh Paz y Miño, J. et Tilleria Muñoz, Y. (2009). Accélération mondiale et dépossession en Équateur. Le recul du droit à la santé à l’ère néolibérale. Editeurs : Universidad Andina Simón Bolívar / Ediciones Abya-Yala. Année : 2009.
Breilh, J. (2010). Épidémiologie : économie politique et santé. Bases structurelles des déterminants sociaux de la santé. Editeurs : Universidad Andina Simón Bolívar / Corporación Editora Nacional. Année : 2010.
Bronfman, M. (2001). La façon dont on vit détermine la façon dont on meurt : famille, réseaux sociaux et mortalité infantile (N° 233). Lieu.
Filgueira, F. (1999). «Types de protection sociale et de réformes sociales en Amérique latine : efficacité, résidualisme et citoyenneté stratifiée.» Réforme de l'État et changement institutionnel au Brésil (1999): 123-158.
Fleury, S. (1997). État sans citoyens. Buenos Aires : Lugar Editorial.
Fleury S. et Molina C. (2000). « Modèles de protection sociale » INDES 2000
Fleury, S. (2009) «Démocratie et socialisme : la place du sujet» au CEBES – Sonia Fleury et Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato. «Participation, démocratie et santé ». www.cebes.org.br, 2009 – 1re édition Buenos Aires/ Place
En ligneFukuyama, F. (1992). La fin de l'histoire et le dernier hommeBarcelone : Planeta, 1992.
Granda, E. (2004). Comment appelle-t-on aujourd’hui la santé collective ? Journal cubain de santé publique, 30(2), 0-0.
Hamblin, C. L. (1970). "Fallacies, Methuen." Londres, Royaume-Uni (1970).
Hernández, M., & Torres-Tovar, M. (2010). Nouvelle réforme du secteur de la santé en Colombie : bien agir pour la santé financière du système. Médecine sociale, 5(4), 241-245.
Holzmann, R., et Jørgensen, S. (2001). « Gestion des risques sociaux : un nouveau cadre conceptuel pour la protection sociale et au-delà. » Fiscalité internationale et finances publiques 8.4 (2001): 529-556.
Hsiao William C. et Shaw, P. (2007). Assurance maladie sociale pour les pays en développement, Institut Harvard et Institut de la Banque mondiale. 2007 Washington DC.
Iriart, C., Merhy, E. et Waitzkin, H. (2000). « La gestion des soins en Amérique latine : transnationalisation du secteur de la santé dans le contexte de la réforme. » Cad. Saude Publica 16.1 (2000): 95-105.
Knaul, FM, Arreola-Ornelas, H. et Méndez, O. (2005). « Protection financière en santé : Mexique, 1992 à 2004. » santé publique du Mexique 47.6 (2005): 430-439.
Kutzin J. Financement de la santé pour la couverture universelle et performance du système de santé : concepts et implications politiques. Bull World Health Organ 2013 ; 91 : 602-11. (Anglais)
Laurell, AC (2013). Impact du programme d'assurance populaire sur le système de santé mexicainCLACSO.
Laurell, AC et Herrera Ronquillo, J. (2010). « La deuxième réforme de la santé. Assurance et achat et vente de services ». Collective Health Journal vol.6 no.2 Lanús mai/août 2010.
Lechini, G. (2008) : « Mondialisation et consensus de Washington : ses influences sur la démocratie et le développement dans le Sud ». Buenos Aires, CLACSO, Conseil latino-américain des sciences sociales (2008).
Londoño, JL et Frenk, J. (1997). Pluralisme structuré : vers un modèle novateur de réforme du système de santé en Amérique latineWashington, DC : Banque interaméricaine de développement, 1997.
Maldonado-Torres, N. (2008). Décolonisation et tournant décolonial. Tabula rasa, (9), 61-72.
Meléndez, E. (2002). « Le point de vue de l’acteur : homogénéité, différence et historicité » : 309-396. Eduardo L. Menéndez, La partie niée de la culture. Barcelone (Espagne), Bellaterra (2002).
Organisation panaméricaine de la santé (OPS/OMS). CD53/5, rév. 2. Octobre 2014. Voir : http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_details&gid=27632&Itemid=270&lang=es [En ligne]
République dominicaine, Loi 87-01 sur le système de sécurité sociale (2001). http://www.cnss.gob.do
Roig, AA (1981). Théorie et critique de la pensée latino-américaine (N°04 ; B1001, R6.). Mexique : Fondo de cultura económica.
Sousa Santos, B.(2010).Refonder l’État en Amérique latine : perspectives d’une épistémologie du SudMexique : Siglo XXI Editores. 2010.
Wilson, LA et Ponce, C. (2009). « La loi-cadre sur l'assurance maladie universelle au Pérou : analyse des avantages et systématisation du processus, de sa conception à sa promulgation. »Revue péruvienne de médecine et d'expérience en santé publique 26.2 (2009): 207-217.
Organisation mondiale de la santé. (2009). Combler le fossé en une génération : parvenir à l'équité en santé en s'attaquant aux déterminants sociaux de la santé. Organisation mondiale de la santé.
[1] Déclaration de la réunion de Bellagio (2012) : http://www.futurehealthsystems.org/publications/future-health-markets-a-meeting-statement-from-bellagio.html
[2] Forum économique de Davos (2013) – https://es.weforum.org/reports/sustainable-health-systems-visions-strategies-critical-uncertainties-and-scenarios
[3] ONU (2019). Les dirigeants mondiaux approuvent une déclaration sur la santé pour parvenir à une couverture sanitaire universelle, [En ligne] https://news.un.org/es/story/2019/09/1462542
TÉLÉCHARGER LE CARNET DE NOTES
Si vous souhaitez recevoir plus d'informations sur les programmes de formation de CLACSO :
[widget id="custom_html-57"]
à nos listes de diffusion.
