Le différend concernant le modèle de soins de santé au Mexique
Entre la pénurie de médicaments et la nouvelle épidémie de COVID-19
Zaida Vázquez Peralta [1]
L’arrivée au pouvoir d’Andrés Manuel López Obrador s’est accompagnée de la mise en œuvre immédiate de plusieurs mesures visant à tenir l’une de ses promesses de campagne phares : la lutte contre la corruption. Lors de sa conférence de presse matinale du 15 janvier 2019, il a appelé à combattre le détournement de fonds lors de l’achat de médicaments et a réaffirmé son refus de toute corruption. L’une des premières mesures prises a été de centraliser les achats auprès du ministère des Finances et du Crédit public (SHCP), ce qui a entraîné une modification du modèle de passation de marchés afin de lutter contre la corruption et le trafic d’influence dans les achats importants de médicaments et de fournitures médicales.
Dans ce contexte, se pose le problème de la pénurie de médicaments, qui a mis en évidence la résistance politique à laquelle l’État se heurte pour mener à bien des transformations dans un secteur social profondément marchandisé, à laquelle s’ajoute l’urgence mondiale de la COVID-19 qui exerce une pression sur un secteur de la santé précaire, sur les finances de l’État et sur un tissu social profondément fragilisé durant la phase néolibérale.
Développement de la pénurie de médicaments
À partir de mai 2019, des plaintes et des manifestations ont émergé concernant la pénurie de médicaments. Selon le premier rapport sur les pénuries de médicaments, établi par la plateforme « Non au vol de médicaments » , 916 plaintes détaillées et corroborées ont été recensées, principalement à Mexico, dans l’État de Mexico et à Veracruz. L’ISSSTE (Institut de sécurité sociale et de services aux travailleurs de l’État) représente 48.68 % des cas et l’IMSS (Institut mexicain de sécurité sociale) 25.11 %. Les quatre pathologies les plus touchées sont le diabète, l’hypertension, le cancer et le VIH. Le rapport indique que parmi les causes de ces pénuries figurent des modifications des modèles d’achat et de négociation visant à prévenir les abus de pouvoir, la corruption et les conflits d’intérêts au sein des entreprises pharmaceutiques, ce qui a permis de baisser les prix et d’améliorer la qualité et l’efficacité thérapeutique des médicaments.
En septembre, le magazine Proceso, dans son 2239e numéro, a révélé que la pénurie de médicaments à l'hôpital du 20 novembre et à l'hôpital pour enfants du Mexique, destinés aux enfants atteints de cancer, était due à la fermeture d'usines appartenant aux Laboratorios Pisa et à sa filiale SAFE, qui fabriquent le méthotrexate et fournissent près de la moitié des besoins du secteur public. Cette entreprise avait augmenté ses ventes, sur le seul marché privé, de plus de 100 % au cours des cinq dernières années. Les autorités ont constaté des violations de la réglementation sanitaire, des irrégularités opérationnelles, des pratiques monopolistiques, des manipulations et des extorsions, des procédures d'appel d'offres défaillantes, des prix abusifs et des ententes illicites. Le gouvernement a réagi en procédant à un achat international d'urgence de méthotrexate auprès de la société française Mylan et en organisant des approvisionnements avec Teva, en provenance du Brésil et d'Argentine. Le prix d'achat n'a augmenté que de 3 % par rapport au prix national. Ces fermetures d'usines ont coïncidé avec une crise mondiale d'approvisionnement en médicaments qui persiste encore aujourd'hui.
Les médias ont présenté les mesures prises contre Pisa comme une campagne de diffamation contre les entreprises du secteur ; or, ce processus résultait d'une série d'événements. Tout d'abord, en avril 2019, une épidémie d'infections liées à la nutrition parentérale a été découverte à Jalisco. Après enquête, la Commission fédérale pour la protection contre les risques sanitaires (COFEPRIS) a fermé sept des dix-sept usines de Pisa en raison d'une contamination. Ensuite, le décès d'un enfant à Puebla, sous traitement au méthotrexate, a révélé de mauvaises pratiques de fabrication et un certificat d'exploitation périmé, entraînant la fermeture d'une autre usine et aggravant la crise du méthotrexate. La réaction de Pisa, qui s'apparentait davantage à une contre-attaque, a été immédiate : l'entreprise a rompu un contrat avec l'hôpital pour enfants, retenant 17 36.000 flacons de méthotrexate déjà disponibles (prétextant une confiscation) [https://cutt.ly/nr49MrD].
Ce résultat met en lumière une question fondamentale : l’opportunité d’autoriser des entreprises privées à détenir un contrôle monopolistique sur l’approvisionnement en médicaments essentiels au traitement du cancer, et qui devraient faire partie d’une stratégie nationale et de sécurité sociale.
En novembre, le ministère des Finances et du Crédit public (SHCP) a déclaré que le méthotrexate était bien disponible, qu'il n'y avait jamais eu de pénurie et a affirmé que la cause était un manque de communication entre les administrateurs et les médecins. Il a directement mis en cause les établissements de santé pour violation du droit à la santé et a lancé une évaluation des directeurs administratifs des instituts et hôpitaux. Durant cette période, trois démissions ont eu lieu, dont celle du directeur de l'hôpital pour enfants (présumément de connivence avec Pise), et le limogeage, quelques mois plus tard, du directeur de l'Institut national de neurologie. Ces événements ont mis en lumière des scénarios probables de pénuries provoquées par les fournisseurs. Dès le départ, la pénurie a été attribuée par les opposants au résultat d'une prétendue réduction des dépenses de santé – qui était, plus clairement, une stagnation due à des restructurations des dépenses totales et des engagements budgétaires, 2,5 % du PIB en 2018 et 2019 [https://n9.cl/pfda] – à des erreurs dans la conception de la nouvelle stratégie de lutte contre la corruption et, en général, attribuée à la mauvaise conception des politiques publiques.
Malgré les approvisionnements internationaux en médicaments, les conflits persistent . Ces problèmes ont donné lieu à des recours juridiques contre l'Institut national de la santé et du bien-être (INSABI) pour pénuries, déposés par des familles d'enfants atteints de cancer, dont certaines ont bénéficié du soutien de l'équipe juridique du ministère de la Santé et du Développement rural (PRD) à Mexico. Les achats de médicaments à l'étranger ont été discrédités par des médias tels que « El Universal », qui ont rapporté qu'il s'agissait de médicaments « préqualifiés » ou « contrefaits ». De plus, l'Union nationale interdisciplinaire des pharmacies, cliniques et cabinets médicaux (UNIFACC) a mis en garde contre une possible hausse de 25 % des prix des médicaments cette année en raison de l'augmentation des stocks des entreprises nationales. La stratégie du gouvernement consiste à acheter les médicaments directement auprès des fabricants, en éliminant les intermédiaires et les conditions commerciales, ce qui perturbe la chaîne d'approvisionnement et met fin à la spéculation. Ainsi, la pénurie récente est due à des contrats passés avec des intermédiaires faisant le lien entre les secteurs public et privé [https://n9.cl/mh6q].
Urgence COVID-19
Dans ce contexte, la pandémie de coronavirus a frappé le Mexique, où le risque de décès lié à l'infection augmente avec l'âge et chez les personnes atteintes de maladies dégénératives chroniques. Cette situation a des répercussions aussi bien dans les pays à revenu élevé, en raison de leur profil épidémiologique et démographique, que dans les pays à revenu intermédiaire, où la prévalence des maladies chroniques, comme au Mexique, a été exacerbée par la propagation de l'obésité (72.5 %) et du diabète (13.1 %), selon les chiffres du rapport « Regards sur la santé 2019 » de l'OCDE, portant le nombre prévu de cas graves à 7 %. Au 24 mars, on recensait 405 infections et 5 décès, et la phase 2 du plan de déconfinement a débuté avec 5 cas de transmission communautaire, bien que les mesures caractéristiques de cette phase aient déjà été anticipées. Les mesures de distanciation sociale et de confinement ont été renforcées. À l'échelle mondiale, le nombre d'infections a atteint 414 000 et 18 500 décès dans 185 pays. L'Italie est le pays qui enregistre le plus grand nombre de décès.
Les mesures prises par le gouvernement mexicain n'ont pas échappé au climat de confrontation politique. On leur reproche notamment la tiédeur, voire le manque de sérieux, de la phase de confinement, l'absence de mesures drastiques pour endiguer l'épidémie et la méfiance envers la capacité du secteur de la santé à garantir les ressources humaines, matérielles et organisationnelles nécessaires. Cette idée a refait surface avec la manifestation des infirmières et la dénonciation des médecins résidents dans certains hôpitaux le 24 mars, qui ont signalé un manque criant de matériel et de formation, même pour faire face à l'urgence. Ce contexte a remis au premier plan la question de l'approvisionnement, un problème qui se développe dans un contexte de démantèlement manifeste du secteur de la santé, d'exploitation intensive du personnel, de corruption et de manœuvres politiques.
Les stratégies mises en œuvre par le gouvernement – tirées des expériences passées et du soutien reçu de la Chine – ont été saluées par l'OMS pour leur précocité, comparée à celle d'autres pays, tant en termes de nombre relatif d'infections et de décès, que pour son système de surveillance épidémiologique [https://cutt.ly/Stnoqg4]. Ces stratégies visaient à minimiser les impacts et à maintenir un équilibre entre le confinement, grâce à un système d'alerte précoce, et la préservation des activités essentielles, moyennant un retrait progressif. Ce retrait tenait compte de la fragilité sociale engendrée par la précarité de l'emploi, la pauvreté et la dépendance inévitable aux activités productives, au commerce et aux services essentiels pour assurer la continuité de la vie. Ne pas garantir ces activités pourrait entraîner une crise plus grave encore que celle provoquée par l'épidémie.
La « croissance contrôlée » de la contagion, censée la rendre gérable par le système de santé, a été critiquée comme relevant de l’« efficacité » néolibérale. D’une part, comme s’il était techniquement possible d’éviter complètement les infections et leurs conséquences ; d’autre part, comme s’il était possible d’ignorer les conditions réelles dans lesquelles le gouvernement actuel a hérité de l’économie, des finances publiques, du système de santé et du marché du travail.
La situation actuelle sert de prétexte pour exiger du gouvernement une radicalisation de certaines mesures et le démantèlement urgent d'un système précaire, antithèse même de la santé publique. Cette situation a exacerbé les revendications ultra-humanistes, tandis que la droite, toujours à l'affût, guette le moindre signe de crise sanitaire. Une autre revendication porte sur le dépistage massif, pratiqué en Corée du Sud sur moins de 1 % de la population, et qui s'est révélé inefficace sans garantir un isolement total. Cet isolement n'est possible que grâce au contrôle étatique des déplacements et à la discipline sociale, ainsi qu'à une économie qui le favorise. Par ailleurs, cette situation a été exploitée pour justifier le déploiement de l'autoritarisme dans certains pays.
Les risques s'accroissent avec le déplacement potentiel de l'épicentre de la pandémie vers les États-Unis et les restrictions qui pourraient découler des relations commerciales avec ce pays et des restrictions aux frontières communes ; de même, l'incertitude liée à la chute des prix du pétrole et à la dévaluation du peso aggrave la situation. Malgré les mesures de précaution mises en place, les résultats ne sont pas garantis ; de plus, des contradictions persistent entre les directives officielles et leur application concrète. Les secteurs de la santé et de l'industrie pharmaceutique seront des champs de bataille où s'affrontent des luttes de pouvoir et des enjeux de légitimation tout au long de ce mandat de six ans. Cette tendance est confirmée par la suppression du Seguro Popular et la création de l'INSABI à la fin de l'année dernière. Les changements qui menacent les intérêts établis dans le secteur de la santé se heurteront à une résistance organisée et à des actes de sabotage de la part même des structures de pouvoir, tant au niveau des entreprises que des institutions, occupées par ces sociétés et les groupes politiques qui leur sont liés, ce qui risque d'alimenter la confusion médiatique et la pression sociale.
L'ampleur de la résistance est, bien entendu, proportionnelle à l'importance des attentes et des gains en jeu. Revenir sur une politique de privatisation et de profit galopante, voire l'interrompre, sera perçu comme une lutte de pouvoir ; et c'en est bien une. Toutefois, certaines réformes du secteur seront probablement reportées en raison de l'urgence de maîtriser la pandémie et de garantir la stabilité. Les efforts se concentreront sur cet aspect et ses conséquences. Le processus de changement ne sera pas aisé ; il sera tributaire du contexte international et des contradictions qui se dessinent entre la nouvelle politique de santé et les stratégies de ceux qui cherchent à bloquer le projet et à empêcher que le secteur de la santé ne serve d'instrument d'accumulation de capital.
[1] Mexique, économiste, doctorant en études latino-américaines, UNAM.
Article publié dans le numéro 42 du Bulletin « Notre Amérique XXI - Défis et alternatives », une initiative du Groupe de travail CLACSO sur la crise et l'économie mondiale.
Si vous souhaitez recevoir plus d'informations sur les programmes de formation de CLACSO :
[widget id="custom_html-57"]
à nos listes de diffusion.
