Renforcer la santé collective face au coronavirus en Amérique latine et dans les Caraïbes
Gonzalo Basile 1
« Je pense que nous sommes des aveugles, des aveugles qui voient,
des aveugles qui, bien que voyants, ne voient pas.
Jose Saramago
Depuis la confirmation du premier cas de COVID-19 en Amérique latine et dans les Caraïbes, la région a connu une augmentation du nombre de cas, accompagnée d'une panique collective croissante, d'une vulnérabilité sociale accrue et d'une invisibilisation de la fragilité des systèmes de santé et des décisions publiques fondées sur une approche de choc . Cette approche (Klein, 2017) prévaut dans la compréhension et la réponse à l'urgence sanitaire liée à la COVID-19 . L'empressement des marchés et des élites à tirer profit de chaque catastrophe et situation d'urgence, comme le souligne Klein (2017), se manifeste dans la déclaration de « guerre contre la COVID-19 » de Donald Trump, qui déclenche ainsi la machine de la thérapie de choc. En temps de guerre, il est difficile d'envisager le renforcement des systèmes de protection et de prise en charge de la société. Le complexe médico-industriel et pharmaceutique présente des similitudes frappantes avec le complexe militaro-industriel.
« Le capitalisme du désastre », ajoute Klein (2017), utilise la peur comme un effet dominant sur la population, à qui le système de marchandisation de la vie n’offre d’autre solution qu’une promesse de fausse sécurité.
Le philanthropisme sanitaire se développe. Le Centre pour la sécurité sanitaire de l'Université Johns Hopkins, en partenariat avec le Forum économique mondial de Davos et la Fondation Bill & Melinda Gates, a organisé « Événement 201 » (CJHHS, 2019), un exercice de simulation de pandémie de haut niveau qui s'est tenu le 18 octobre 2019 à New York. Cet exercice a mis en lumière les domaines où des partenariats public-privé seraient nécessaires lors d'une réponse à une pandémie grave afin d'atténuer les conséquences économiques et sociales à grande échelle, selon la page « Événement 201, un exercice mondial de simulation de pandémie ». La maladie choisie comme pandémie pour la modélisation était un coronavirus (CJHHS, 2019).
Les dommages et les répercussions sur la vie sociale sont occultés par les politiques de santé publique internationales relatives à la COVID-19 : pertes d’emplois massives, suspensions de contrats, déréglementation du marché du travail, crises alimentaires, graves conséquences économiques et sociales, paralysie de l’économie informelle et surexploitation des travailleurs du secteur des services. Comme l’affirme Klein, le capitalisme a besoin d’un processus de destruction pour alimenter la consommation, puis d’un nouveau processus de destruction pour la reconstruire. C’est le lien entre santé et sécurité nationale. Cette problématique se reflète également dans les approches adoptées en matière d’épidémiologie internationale de la COVID-19.
Bien que le capitalisme mondial semble s'infliger des dommages exorbitants, il pourrait aussi profiter de la situation pour s'adapter. Comme le soutient Wendy Brown (2017), le capitalisme néolibéral est capable de transformer chaque besoin ou problème humain en une entreprise lucrative. La COVID-19 ne fait pas exception.
Sans nier la pertinence épidémiologique de la situation actuelle, une réaction excessive à la pandémie peut engendrer des inégalités encore plus criantes et des crises sanitaires et sociales encore plus graves. Il est donc essentiel de comprendre que la terminologie de la santé ne sert pas seulement à décrire et transmettre des connaissances, mais aussi à définir des actions, des pratiques et des procédures dans ce domaine. Ces actions, pratiques et procédures peuvent transformer les subjectivités, les conditions de vie sociales et le monde dans lequel nous vivons, ou reproduire mécaniquement des réponses instrumentales d'intervention technico-normative (Granda, 2004).
Actuellement, les fondements idéologiques et les actions technico-politiques mises en œuvre par la recherche biomédicale clinique et la santé publique verticale dans le contexte de la COVID-19 ont engendré une spirale complexe de pathologisation sociale, de désinformation/surinformation, de comportementalisme individuel et d'un État policier érigé en principale stratégie d'adaptation. La prise de décision publique repose sur la prédiction, l'inférence ou la peur sociale, un système difficile à déconstruire dans le cadre d'une approche fragmentée et sectorisée de la santé collective. Cette spirale conditionne la gouvernance des politiques de santé (et des gouvernements en général). Le savoir biomédical devient un modèle épistémologique qui, en période de pandémie, transcende le monde de la maladie et se présente comme pertinent pour produire des connaissances sur la société et la vie.
Dans cette spirale, et dans une approche rapide et une analyse de la situation, le premier besoin clé semblerait être de passer d'une compréhension du niveau individuel de la maladie COVID-19 au niveau collectif d'une phase (pré)épidémique, où la société latino-américaine et caribéenne peut subir un processus de santé-maladie.
Le terme « épidémie » (du grec epi, « sur », et demos , « peuple ») implique de comprendre que son impact est, par définition, toujours collectif, et que les mesures de prévention, de promotion, de protection, de soins et de surveillance sont axées sur la population, dirigées vers et avec la société, et non exclusivement individuelles, centrées sur l'assistance ou la guérison. Adopter une perspective de santé collective (Paim et Almeida Filho, 1999) dans l'étude des déterminants sociaux de la santé (Breilh, 2010), qui engendrent des inégalités et des injustices dans la manière dont les individus vivent, tombent malades et meurent, permet d'apporter à une réponse d'urgence un ensemble de mesures allant de la préparation et du renforcement des capacités des services de santé publique à l'universalisation des protections sociales pour les populations à risque et les groupes les plus vulnérables de nos sociétés d'exclusion, en passant par la préservation d'un emploi décent et d'une sécurité sociale tant dans l'économie informelle que dans l'économie formelle.
Dans une brève caractérisation de la COVID-19, il est important de souligner que la littérature disponible sur la recherche épidémiologique en Chine et dans d'autres revues et centres de recherche internationaux commence à fournir un volume de connaissances et d'informations sur l'épidémiologie de la COVID-19, son taux brut de létalité, son taux de reproduction de base, les groupes à risque, les études cliniques, entre autres (voir l'étude publiée par le Groupe de travail sur l'épidémiologie du NCIP pour la réponse aux épidémies dans le Chinese Journal of Epidemiology en 2020).
D'après les études publiées dans le Chinese Journal of Epidemiology (2020), sur 44.672 1023 cas confirmés, la majorité des personnes étaient âgées de 30 à 79 ans (86,6 %), 51,4 % étaient des hommes, 22 % étaient agriculteurs ou ouvriers, et 74,7 % étaient originaires de la province du Hubei. Parmi ces cas, 1 6,0 sont décédés, soit un taux de létalité brut de 2,3 %. La plupart des cas étaient bénins à modérés (80,9 %), les cas graves (pneumonie virale) représentaient 13,8 % et les cas critiques 4,7 %. Le taux de létalité le plus élevé (14,8 %) a été observé chez les personnes âgées de 80 ans et plus. Le taux de létalité brut était de 2,8 % chez les hommes et de 1,7 % chez les femmes. Chez les patients sans comorbidités, il était d'environ 0,9 %. Le taux de létalité était nettement plus élevé chez les patients présentant des comorbidités : 10,5 % pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires, 7,3 % pour le diabète, 6,3 % pour les maladies respiratoires chroniques et 6,3 % pour l’hypertension. Pour le cancer , ce taux était de 5,6 %. Le taux de reproduction de base (R0), défini comme le nombre moyen de personnes qui seront infectées par chaque personne malade, est de 1,4 à 4,9 pour la COVID-19, supérieur à celui de la grippe saisonnière (1,3).
En Corée du Sud, sur les 8 413 cas confirmés de SARS-CoV-2, 3 240 étaient des hommes (38,5 %) et 5 179 des femmes (61,5 %). On a dénombré 84 décès, soit un taux de létalité de 1 %, dont 45 hommes (53,6 %) et 39 femmes (46,4 %), ce qui correspond à un taux de létalité de 1,39 % chez les hommes et de 0,75 % chez les femmes. 90,4 % des décès sont survenus dans les tranches d’âge de 60 à 69 ans, de 70 à 79 ans et de plus de 80 ans (KCDC, 2020).
Parler du nombre total de cas cumulés et de leur taux de létalité en se basant sur les rapports mondiaux officiels de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS, 2020) constitue une erreur récurrente dans l'analyse épidémiologique actuelle. Si le nombre total de décès cumulés est connu, le nombre total de personnes infectées reste inconnu lors de toute épidémie en cours. Ceci conduit à des estimations en temps réel des taux de létalité bruts, allant de 4,1 % (moyenne mondiale) à 7,9 % (Italie), ce qui est erroné et ne devrait pas être reproduit ni présenté de cette manière, car cela alimenterait la désinformation individuelle concernant la pandémie. Pour comprendre les estimations de cas, il serait nécessaire de savoir combien de personnes dans le monde sont testées quotidiennement pour la COVID-19 et comment les tests disponibles sont répartis. Malheureusement, l'OMS ne dispose pas de données centralisées sur les tests de dépistage de la COVID-19, et la plupart des pays ne publient pas de rapports officiels sur les tests effectués. Seule la Corée du Sud, une fois de plus, communique et met en œuvre des tests de masse, avec 307 024 tests effectués au 19 mars (KCDC, 2020), et seulement 2,8 % du total des tests étaient positifs au coronavirus à l'échelle nationale.
Actuellement, il n'existe pas de seuil épidémiologique pour le SARS-CoV-2 en Amérique latine et dans les Caraïbes. Autrement dit, une épidémie est déclarée en dessous d'un certain seuil de cas, comme pour certaines maladies. Cela signifie généralement que la situation actuelle est analysée en se basant davantage sur ce qui s'est passé dans les pays du Nord (principalement en Europe et aux États-Unis) ou à l'aide de modèles mathématiques prédictifs (Équipe de réponse à la COVID-19 de l'Imperial College, 2020).
Selon l'OMS, il existe quatre types de virus de la grippe saisonnière (A, B, C et D) qui, chaque année, seraient responsables, selon les estimations, de 3 à 5 millions de cas graves et de 290 000 à 650 000 décès d'origine respiratoire dans le monde (OMS, 2018). L'analyse des tendances annuelles des maladies respiratoires en Italie et en Espagne est quasi incontournable. En Italie, d'après le système de surveillance quotidienne de la mortalité (SISMG) de l'Institut national de la santé (qui dépend du ministère de la Santé publique), on recense en moyenne 8 000 décès par an dus à la grippe et à ses complications (Epicentro, 2020).
50 % des cas de COVID-19 et 66 % des décès liés à la COVID-19 en Italie sont survenus en Lombardie (MS, 2020), où des mesures d'austérité extrêmes sur les biens publics (Karanikolos et al., 2013), la réduction drastique des capacités des services de santé publique (y compris la réduction du nombre de lits en soins intensifs) et la prééminence des assurances privées et des établissements de santé dans le nord de l'Italie pourraient être interprétées comme des processus et des déterminants d'un système de santé italien surchargé et sous-dimensionné.
En Espagne, la corrélation entre les politiques d'austérité (Navarro, 2020) et la privatisation dans les communautés autonomes sur les soins de santé publics est un phénomène bien documenté (Bacigalupe et al., 2016). La Communauté de Madrid, en particulier, qui représente 41 % des cas de COVID-19 et 65 % des décès (MSCBS, 2020), a constitué un exemple frappant de partenariat public-privé avec des hôpitaux gérés par le secteur privé. Par ailleurs, la précarité des conditions de vie, la dégradation des systèmes de protection sociale, l'isolement des personnes âgées (notamment la précarité énergétique) et la privatisation des EHPAD – gérés dans un but lucratif plutôt que dans une optique de soins, et où des cas et des décès ont été confirmés à Madrid – apparaissent comme des questions de recherche essentielles concernant l'impact de la COVID-19 en Espagne.
Les États-Unis possèdent sans doute le système de santé le plus coûteux, irrationnel et inefficace au monde, si l'on en juge par les indicateurs de résultats. C'est le seul pays de la région qui ne reconnaît pas le droit à la santé garanti par l'État, où environ 30 millions de personnes ne bénéficient d'aucune assurance maladie et 27 millions d'autres d'une couverture très insuffisante (Navarro, 2020). Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) estiment eux-mêmes qu'au moins 36 millions de cas de grippe, 370 000 hospitalisations et 22 000 décès ont été recensés cet hiver entre fin 2019 et début 2020 (CDC, 2020).
En revanche, l’Amérique latine et les Caraïbes connaissent chaque année une augmentation fréquente du nombre de cas de grippe et d’infections respiratoires (circulation actuelle des virus H1N1, H3N2 et de la grippe B), ainsi que des épisodes de grippe à d’autres périodes de l’année dans les Caraïbes (OPS, 2020). En Amérique latine, et plus particulièrement dans le Cône Sud, les services de santé sont souvent mis à rude épreuve et surchargés par les maladies respiratoires. Dans ce contexte, les profils épidémiologiques dévastateurs qui touchent collectivement des millions de personnes en Amérique latine et dans les Caraïbes sont significatifs : plus de 80 % de la population vit dans des villes surpeuplées, dans des logements précaires sans abri ni accès à l’eau potable ou aux équipements de protection et d’hygiène. Il ne s’agit pas simplement de « groupes à risque » ; ce sont des sociétés en danger permanent. Des sociétés d’exclusion. Les mesures de quarantaine mises en œuvre en Europe, dans des sociétés où le plein emploi est quasi généralisé et où l’accès à des systèmes de protection sociale universels est garanti, auront un impact différent dans les sociétés où prédominent l’emploi informel, l’économie informelle, l’absence de protection sociale, la répartition genrée des soins et la nécessité de subvenir à ses besoins quotidiens. Le parlement des femmes équatoriennes a déjà popularisé l'expression : « la pilule du confinement est un privilège de classe ».
Les systèmes de santé d'Amérique latine et des Caraïbes, sous l'effet de la deuxième vague de réformes de choc imposées par la Banque mondiale et la Banque interaméricaine de développement, ont vu leurs services de santé et leurs programmes de santé publique subir des coupes budgétaires drastiques. Ce phénomène a engendré une spirale de détérioration, d'inefficacité et de perte de capacités, devenant une prophétie autoréalisatrice : l'État prestataire ne répond plus aux besoins collectifs de la société. Dès lors, la principale préoccupation des décideurs et des gouvernements de la région est d'expliquer la fragmentation, l'affaiblissement et le sous-financement chronique des systèmes de santé. Comment expliquer leur incapacité à prévenir et à contrôler les infections nosocomiales face à l'explosion de la demande de soins pour les maladies respiratoires graves ? Comment expliquer également l'aggravation des conséquences des infections respiratoires (et pas seulement de la COVID-19) dans un contexte d'inégalités sociales et de malnutrition/carences nutritionnelles touchant certaines classes sociales ? Comment expliquer les lacunes en matière de surveillance et de réponse sanitaires, notamment le manque de protection globale des individus, des familles et des communautés, et les mauvaises conditions de travail des équipes soignantes ? Autant de priorités qui restent largement ignorées en Amérique latine et dans les Caraïbes.
Dans ce contexte de crise systémique des systèmes de santé confrontés à des urgences et à une demande excédentaire permanente, la nécessité de repenser la conception et la gestion des urgences et des catastrophes en tant que capacité publique collective au XXIe siècle est un aspect à réévaluer. La mise en place de comités opérationnels d'urgence de santé publique, dominés par des « experts » en maladies infectieuses, a érigé une épistémologie clinique individuelle des épidémies/pandémies en politique d'État, a engendré un manque de leadership, de communication et de gouvernance publique dans la réponse aux urgences, a initialement affaibli la prise de décision centralisée et a délégué la responsabilité, dans de nombreux pays, à des personnalités médicales dont les interventions quasi quotidiennes sur les médias donnaient des recommandations en temps réel, répondant aux logiques de leurs hôpitaux, de leurs entreprises et de leurs sociétés savantes, voire promouvant directement les intérêts de l'industrie pharmaceutique dans leur rôle d'« experts » (Ugalde et Homedes, 2009).
La géopolitique de la COVID-19 illustre parfaitement comment le déroulement d'une pandémie mondiale suscite une attention et une vigilance publiques disproportionnées, principalement en raison de son impact considérable sur les pays du Nord. Aucune autre maladie ni épidémie dans les pays du Sud n'a jamais bénéficié, et n'aurait bénéficié, d'une telle centralité. La doctrine panaméricaine (Rapoport, 2008) s'est une fois de plus manifestée en Amérique latine et dans les Caraïbes comme un territoire sous son contrôle et sa domination. Les pays et les États ont rapidement emboîté le pas aux mesures émanant de l'administration Trump. La santé internationale panaméricaine et la santé mondiale libérale en général répondent organiquement à cette géopolitique du pouvoir et du savoir propre aux pays du Nord et à leur système mondial (Basile, 2018). Ceci explique en partie pourquoi la diplomatie sanitaire mondiale et les technocraties, même en Amérique latine et dans les Caraïbes, appliquent sans esprit critique les programmes du prétendu « consensus » sur la santé et la coopération mondiales définis par le centre mondial.
Paradoxalement, les mesures sanitaires mises en œuvre par les gouvernements d'Amérique latine et des Caraïbes ont une fois de plus mis en lumière la fragmentation et la dépendance régionales. Le Paraguay a annoncé une chose, le Salvador, le Guatemala, la Colombie, la République dominicaine, le Venezuela, Haïti et le Chili une autre, l'Argentine et le Mexique une troisième, et ainsi de suite. Au niveau de l'intégration sanitaire régionale en Amérique latine et dans les Caraïbes, cette pandémie a une fois de plus démontré l'urgence de reconstruire, depuis les pays du Sud, les mécanismes et les réseaux de coopération, de coordination et de prise de décision sanitaire internationale conjointe, afin de préserver la souveraineté sanitaire régionale (Basile, 2019). Le manque de coordination et de coopération globales dans l'élaboration de stratégies épidémiologiques régionales communes est devenu flagrant, éclipsant une sorte de surenchère de mesures radicales visant à choquer la société.
En résumé, cette crise épidémiologique révèle une fois de plus que la dépendance n'est pas qu'un phénomène externe (Dos Santos, 2000). Elle se manifeste également sous des formes et structures internes (sociales, idéologiques, politiques et gouvernementales). Les enjeux géopolitiques et sanitaires aux niveaux international et régional, ainsi que leurs répercussions nationales et locales, induisent une nouvelle conception de la dépendance dans le domaine de la santé et de l'épidémiologie.
Il est peut-être prioritaire de renouer avec les meilleures traditions de la pensée critique latino-américaine et caribéenne sur les questions de santé et sociales afin de repenser la géopolitique sanitaire du SARS-CoV-2. Cette refonte devrait s'appuyer sur des réinterprétations qui prennent en compte l'autonomie et la souveraineté sanitaires régionales dans le contexte de la crise épidémiologique internationale actuelle.
Plus que des mesures individuelles, il s'agit de mesures collectives de santé et de protection pour et avec la société.
Les systèmes d'organisation, les réseaux et la gestion collective de la santé fondés sur l'universalité, l'exhaustivité et l'interdépendance constituent le moyen le plus efficace de décommercialiser la santé et la vie et de répondre plus efficacement aux besoins et aux urgences sanitaires des sociétés complexes et inégalitaires qui subsistent en Amérique latine et dans les Caraïbes. Des systèmes publics universels et complets représentent l'option la plus sûre pour la santé collective de la société.
Plutôt que d’accepter la colonisation de la science par l’individu, les thérapies de choc et le capitalisme du désastre, nous devons tisser ensemble des rencontres au sein et avec la société pour produire des soins (dépatriarcaux), en repolitisant un dialogue sans intermédiaires avec l’État afin de répondre avec prudence, efficacité et équité, en plaçant la santé de la société au centre.
La nécessité d'une approche internationale de la santé dans une perspective géopolitique Sud-Sud et décoloniale (Basile, 2018) s'est à nouveau imposée comme un enseignement de l'ère post-COVID-19. La dépendance à l'égard des politiques de santé panaméricaines a une fois de plus démontré que les pays de la région importent parfois des mesures reproduites et copiées, des solutions préétablies.
Les épidémies peuvent aussi être l'occasion de réfléchir à nos devoirs envers nos sociétés et nos États. C'est le moment d'appeler au calme, de nous rassembler et de faire preuve de solidarité, mais surtout de ne pas rester paralysés ni silencieux. C'est le moment de préserver la santé collective.
1- Épidémiologiste et spécialiste des sciences sociales argentin. Coordinateur du groupe de travail CLACSO sur la santé internationale et la souveraineté sanitaire. Directeur du programme de santé internationale à FLACSO République dominicaine. Chercheur et professeur dans les programmes de maîtrise et de doctorat en santé publique en Amérique latine et dans les Caraïbes.
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