Mettre en place des systèmes de santé universels dans tous les pays d'Amérique latine et des Caraïbes

(Transcription de la chronique de Karina Batthyány)
(Dans InfoCLACSO – 14 octobre 2020)

Nous explorons différentes alternatives autour de thèmes clés que CLACSO juge essentiels pour organiser des espaces de réflexion, d'échange et de construction d'un nouveau consensus. Dans cette optique, je propose que nous travaillions aujourd'hui sur le thème de la santé, et plus précisément sur l'idée de consolider l'accès universel aux soins de santé, une opportunité à saisir dans le contexte de cette crise. Pourquoi cette proposition ? Comme nous l'avons constaté, la pandémie de COVID-19 a mis les systèmes de santé publique de la région au bord de l'effondrement, voire provoqué leur effondrement total dans certains pays. Cela démontre que les modèles sur lesquels reposent les systèmes de santé latino-américains sont inefficaces et, de surcroît, qu'ils favorisent ou renforcent les inégalités. Nous avons observé cet effondrement des systèmes de santé dans plusieurs pays, même dans ceux que l'on pourrait initialement considérer comme présentant de bonnes conditions dans le contexte régional. C'est pourquoi nous affirmons : il est impératif d'avancer vers la consolidation d'un système de santé universel qui garantisse des services de qualité, qui dispose des ressources nécessaires pour faire face à la crise et qui envisage la santé de manière globale.

La première question que nous devons peut-être nous poser est celle de la définition de l'accès universel aux soins de santé. Si l'on peut facilement l'énoncer, sa mise en œuvre s'avère plus complexe. L'OPS (Organisation panaméricaine de la santé) définit, par exemple, l'accès universel aux soins de santé et la couverture sanitaire universelle comme l'accès, sans discrimination, de tous les individus et de toutes les communautés à des services de santé complets, adéquats, dispensés en temps opportun et de haute qualité, ainsi qu'à des médicaments de haute qualité, efficaces, sûrs et abordables.

Ce constat établit également la nécessité de garantir l'accès à ces services et de veiller à ce que cet accès n'entraîne pas de difficultés économiques ou financières, notamment pour les groupes les plus vulnérables. Il démontre ainsi que l'accès universel aux soins de santé et leur couverture nécessitent la définition et la mise en œuvre de politiques publiques multisectorielles qui prennent en compte tous les déterminants sociaux de la santé et favorisent l'engagement de la société en faveur de la promotion de la santé et du bien-être.

Que se passe-t-il en Amérique latine dans le contexte de cette pandémie ? Nous savons que cette région est l’une de celles qui connaissent la plus grave crise sanitaire de l’histoire récente : à quelques chiffres près, selon les dernières estimations, on dénombre environ 350 000 décès liés à la COVID-19. La région représente actuellement environ 8 % de la population mondiale, mais près d’un tiers des décès mondiaux dus à ce nouveau coronavirus. Et comme nous l’avons dit, la plupart des systèmes de santé sont saturés. Alors, quelle est l’opportunité, ou l’alternative ? Nous devons réfléchir à la mise en place de systèmes de santé universels, de réseaux agiles, de réseaux qui impliquent également les communautés et sont en contact direct avec la population. Et nous devons garantir ce qui fait encore défaut dans notre région : les soins de santé primaires. Nous devons donc envisager un système de santé universel ou renforcer certains des systèmes de santé existants dans nos pays. Et cela implique nécessairement d’aborder un autre point que nous avons évoqué il y a quelques semaines : l’évasion fiscale et la fuite des capitaux. Pourquoi dis-je cela ? D'après les données de l'OMS, l'impact de la fraude fiscale des grandes entreprises sur les budgets nationaux de santé s'élève à environ 500 à 600 millions de dollars par an. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire qui dépendent des recettes fiscales (il est inutile de rappeler que les pays d'Amérique latine et des Caraïbes font partie de cette catégorie), la fraude fiscale représente aujourd'hui le double du montant alloué aux soins de santé. Et je pense que c'est un point crucial.

Rappelons par ailleurs que le dernier rapport budgétaire de la CEPALC (Commission économique pour l'Amérique latine et les Caraïbes) a montré que le coût régional de l'évasion fiscale dans notre région a atteint plus de 6 % du produit intérieur brut en 2017. Cela représente environ 335 milliards de dollars ; un chiffre qui triple en réalité l'investissement que les gouvernements latino-américains consacrent aujourd'hui à l'augmentation de certains actifs de santé publique, tels que la construction de nouveaux hôpitaux si nécessaires dans le contexte de cette pandémie.

Ces éléments que je viens d'évoquer, et d'autres que je ne pourrai aborder faute de temps, démontrent clairement que si nous aspirons à des systèmes de santé plus accessibles, équitables et efficaces, il est impératif de renforcer la santé publique. Nous savons qu'aujourd'hui, le modèle dominant dans la région ne respecte pas le droit à la santé que les États sont légalement tenus de garantir. C'est pourquoi nous souhaitions consacrer quelques minutes à cette question et affirmer sans détour que cette crise, comme toujours, est l'occasion d'en débattre, et que la solution réside dans la mise en place de systèmes de santé universels dans tous les pays d'Amérique latine et des Caraïbes.

Je me souviens de la vague de privatisations des années 90 qui a déferlé sur une grande partie de la région. Cela impliquait non seulement la vente d'entreprises publiques ou sous contrôle étatique valant plusieurs millions de dollars à des entités privées, mais aussi tout un discours autour de la privatisation et de l'idée que, soi-disant, les entreprises privées faisaient tout mieux. Or, pendant la pandémie, il est devenu évident que les entreprises privées non seulement semblaient incapables de résoudre les problèmes de santé, mais qu'elles ont été les premières à être débordées et à manquer des ressources nécessaires pour faire face à la pandémie sans le soutien de l'État.

Absolument. Il suffit de constater l'impact de ce modèle, imposé depuis les années 90 : aujourd'hui, 50 % (à un point près) des dépenses de santé dans notre région sont publiques, le reste étant privé. Autrement dit, la privatisation a bel et bien été un succès. Or, cette hypothèse, fondamentalement erronée dès le départ, selon laquelle un service privé serait plus efficace (même en supposant que ce soit vrai, ce qui n'est pas le cas), exclut la majorité de la population de l'accès à ces services de santé privés. Seules les classes moyennes supérieures et les classes supérieures peuvent se permettre ces services, laissant le reste de la population dépendre du système public, fragilisé par le modèle de privatisation. Ainsi, une fois encore, c'est ce dont nous avons parlé dans toutes ces chroniques : la nécessité de renforcer le rôle de l'État dans ce débat entre État et marché, et le rôle de l'État-providence, dont la santé est incontestablement une dimension fondamentale. N'oublions pas que la santé est l'un des piliers de la protection sociale.