Les comités d'experts sur la Covid-19 avaient des liens avec des entreprises pharmaceutiques en Amérique latine.
Gonzalo Basile*
Depuis dix ans, l'épidémiologiste et sociologue Gonzalo Basile étudie les inégalités d'accès aux soins de santé en Amérique latine et dans les Caraïbes. Dans cet entretien, ce spécialiste argentin analyse les réussites et les échecs des réponses apportées par la région à la COVID-19, ainsi que l'implication de l'industrie pharmaceutique et des entreprises privées dans les décisions de santé publique. Basile fait partie des experts qui analyseront les impacts de la crise sanitaire lors du séminaire international « Le Pérou et l'Amérique latine en temps de pandémie », organisé par l'IEP en partenariat avec OjoPúblico , qui se tiendra en ligne du 15 au 19 août. (Entretien réalisé par Xilena Pinedo )
Maintenant que la phase la plus critique de la pandémie est passée, les chercheurs s'interrogent sur la nécessité de constituer une base de données scientifiques afin de comprendre les succès et les échecs des mesures adoptées pendant la crise et, surtout, d'aider les pays à se préparer aux futures épidémies. Depuis le début de l'urgence sanitaire, l'épidémiologiste et sociologue Gonzalo Basile étudie la gestion de la pandémie par les gouvernements d'Amérique latine.
Le chercheur soutient que la formation récente des systèmes de santé en Amérique latine et dans les Caraïbes, et le choc subi face à la gestion d'une pandémie de l'ampleur du SARS-CoV-2, soulignent la nécessité de repenser la conception de la santé dans cette partie du continent. Dans ce contexte, Gonzalo Basile insiste sur l'impératif d'une restructuration fondamentale des systèmes de santé. « [Nous devons] élaborer un cadre théorique et politique pour la santé qui révèle la dépendance et la colonialité théorique [présentes dans les réformes de nos systèmes de santé] », a-t-il souligné.
Actuellement, Basile occupe les fonctions de directeur et de chercheur principal du Programme international de santé de la Faculté latino-américaine des sciences sociales (Flacso) de la République dominicaine et de coordinateur régional du groupe de travail sur la santé internationale et la souveraineté sanitaire du Conseil latino-américain des sciences sociales (Clacso).
Dans un entretien avec OjoPúblico, le chercheur a également expliqué comment une analyse des comités d'experts mis en place pour lutter contre la pandémie dans quinze pays – Argentine, Chili, Bolivie, Brésil, Équateur, Colombie, Uruguay, Paraguay, Porto Rico, Salvador, République dominicaine, Guatemala, Honduras, Mexique et Espagne – a révélé que près de 50 % de leurs membres avaient des liens avec l'industrie pharmaceutique. « Leurs travaux dans le domaine de la santé ou leurs études d'épidémiologie clinique étaient financés par des multinationales pharmaceutiques », a-t-il déclaré.
Vous avez récemment mené des recherches sur les maillons essentiels de la réponse épidémiologique au SARS-CoV-2 en Amérique latine et dans les Caraïbes. Quelles faiblesses communes observe-t-on dans les réponses apportées par la région à la pandémie ?
Le SARS-CoV-2 est une pandémie mondiale, mais nos territoires ont connu des épidémies de ce virus. Je tiens d'abord à nuancer l'idée reçue selon laquelle l'épidémiologie du SARS-CoV-2 aurait touché toutes les nations de la même manière. Des épidémies sont survenues sur des territoires spécifiques, à des moments précis, au sein de sociétés, de populations, dans des conditions de vie et avec des systèmes de santé particuliers. Voilà mon premier point.
Nous [les chercheurs du CLACSO] avons élaboré une matrice analytique de ce que nous appelons les liens critiques du SARS-CoV-2 afin de comprendre les quatre mouvements qui nous ont amenés à considérer le SARS-CoV-2 comme une sorte de propagation par copier-coller. Autrement dit, ce que nous avons observé en Europe et aux États-Unis, dans les pays d'Amérique latine et des Caraïbes, s'est reproduit dans nos contextes périphériques, inégaux et inéquitables.
Quels sont ces quatre liens qu'ils ont identifiés, et en quoi sont-ils composés ?
Le premier point concerne le fait que la stratégie de l'OMS (Organisation mondiale de la santé) face au SARS-CoV-2 n'est pas nouvelle ; elle s'inscrit dans le cadre de ce que l'on appelle la sécurité sanitaire mondiale. Cette approche géopolitique établit un lien entre santé et sécurité, et repose sur l'idée qu'il existe des dangers qui, notamment pour les pays du Nord, peuvent se traduire par de nouveaux agents pathogènes et des crises, ce qu'ils ont qualifié de maladies émergentes ou réémergentes.
Un deuxième élément est un type d'épidémiologie et de santé publique gouverné par une sorte d'expert biomédical, surtout des [spécialistes] cliniques qui sont devenus les décideurs en matière de santé publique et d'épidémiologie.
Le troisième point critique concerne la mise en œuvre de certaines mesures sans une compréhension claire de leurs conséquences. Tous les instruments et outils techniques utilisés dans la lutte contre le SARS-CoV-2 (confinements et transfert des protocoles de prévention et de contrôle des infections des hôpitaux à la population générale) ont été mis en place sans information préalable du public ni prise en compte de leurs implications. De plus, il n'a pas été expliqué que les preuves scientifiques les étayant étaient en réalité assez faibles.
Autrement dit, nous n'avions [presque] aucune preuve justifiant les quarantaines [où malades et personnes saines sont confinés ensemble]. [Note de l'éditeur : Selon des recherches menées au cours des 20 dernières années, les quarantaines ont fonctionné dans certains contextes, comme lors de l'épidémie d'Ebola, où certaines familles ont été mises en quarantaine en Sierra Leone, et lors de l'épidémie de SRAS-CoV de 2003, où les personnes infectées ont été isolées et seules certaines régions de pays comme le Canada et la Chine ont été mises en quarantaine.]
Le dernier maillon, ce sont les chocs hybrides des dispositifs institutionnels appliqués aux systèmes de santé. Face à des systèmes de santé fragiles, précaires, excluants et marqués par le racisme, nous les avons renforcés artificiellement (en augmentant le nombre de lits de soins intensifs, de respirateurs et de ventilation mécanique, ainsi que les ressources humaines) pour faire face aux cas graves et aigus. Résultat : la COVID-19 est devenue une épidémie qui s’est propagée à l’ensemble de la société, et nos systèmes de santé se sont retrouvés extérieurs à cette société, attendant le tsunami de cas graves pour tenter d’enrayer la mortalité. Ces quatre maillons expliquent le concept de biomédicalisation.
Dans ses articles, il parle de la prééminence des sciences biomédicales cliniques individuelles ; quel est le problème avec le fait que la réponse à la pandémie se soit principalement fondée sur ce concept ?
La biomédicalisation privilégie l'intervention individuelle, employant des techniques curatives et de soins à l'aide de médicaments et de technologies, dans le cadre d'une relation asymétrique où le professionnel de santé détient le pouvoir et le savoir, tandis que le patient est un objet sur lequel il applique des mesures et des connaissances. Et si ces mesures et ces connaissances échouent, la faute n'incombe pas à sa stratégie de soins, mais plutôt au patient ou à la population qui ne suit pas les prescriptions. C'est cette approche de la biomédecine clinique qui a dominé les réponses à l'épidémie de SARS-CoV-2 en Amérique latine.
Quel a été le résultat de la reproduction de ces mesures ?
Des confinements et des quarantaines ont été imposés. Durant les quatre premiers mois de l'épidémie en Amérique latine, on a commencé à parler de « rester chez soi ». Mais de quel foyer s'agissait-il ? Dans des sociétés excluantes et malsaines, marquées par une urbanisation chaotique, inéquitable et inégalitaire comme la nôtre, qui aurait pu imaginer mettre en quarantaine et confiner toute la population de manière égale ? Je ne dis pas cela aujourd'hui, deux ans plus tard. Nombre d'entre nous [les chercheurs] écrivions ces lignes en pleine épidémie.
D'une part, la santé publique a adopté une logique biomédicale de traitement individualisé. D'autre part, elle a reproduit ce que l'on appelle techniquement un vigilantisme punitif. En substance, il s'agit d'une police médicale, qui englobe les confinements et le néo-hygiénisme, et qui nous tient constamment responsables de tous nos comportements et actions individuels. Les États d'Amérique latine et des Caraïbes ont jugé plus facile de contrôler, surveiller, punir et soumettre tout comportement individuel à la persécution et à la sanction que de mettre en place des stratégies collectives et des systèmes de soins, ou de développer une épidémiologie localisée, fondée sur le territoire et le voisinage.
Il semblerait que toutes ces mesures puissent être réactivées en cas d'augmentation drastique du nombre de cas ou de décès…
Ces tactiques peuvent être réactivées lors de toute autre crise épidémiologique car, semble-t-il, nous risquons de les avoir banalisées. Il ne s'agit pas d'un cas isolé lié au SARS-CoV-2. Ces logiques peuvent être reproduites dans n'importe quelle autre crise épidémiologique. Les confinements imposés lors de la pandémie de SARS-CoV-2 avaient déjà été expérimentés avec Ebola en Afrique. J'ai travaillé sur cette épidémie, et ceux qui dirigeaient les centres de confinement pour Ebola en Guinée, en Sierra Leone, au Nigeria et au Libéria en 2015 et 2016 étaient les forces militaires, qui ont largement confiné la population et accusé les sociétés africaines et la médecine traditionnelle africaine d'être responsables de la transmission de l'épidémie. Par la suite, elles ont pris ce que j'appelle des mesures de type « parachute ».
Par conséquent, j'estime nécessaire de mener une analyse systématique et critique des mesures prises par les États et les systèmes de santé face à la COVID-2. Il ne s'agit pas seulement de critiquer leurs actions, mais aussi d'en tirer des enseignements et, de surcroît, d'établir une logique de souveraineté sanitaire. Autrement dit, comment nos pays apprennent et prennent leurs propres décisions face à ces crises épidémiologiques.
Vous avez mentionné précédemment qu'en réponse à l'augmentation des cas d'Ebola il y a plus de cinq ans, des mesures drastiques avaient été adoptées. Que voulez-vous dire par là ?
Des mesures d'urgence sont déployées, par exemple, lors d'une flambée épidémiologique ou d'une épidémie, arrivant comme un parachute pour injecter des ressources humaines, financières, des services de santé, des lits, des respirateurs et d'autres capacités. [Mais, en même temps,] je paralyse toutes les autres capacités de mon système de santé. Je paralyse les programmes de santé publique, la prise en charge et le traitement des maladies chroniques transmissibles, les stratégies de santé infantile et de santé des femmes, ainsi que tous les programmes et stratégies liés à la santé des populations autochtones. Je paralyse tout et il ne me reste que ces mesures d'urgence, une réponse verticale à cette crise épidémiologique.
Une fois la crise passée, l'incendie épidémiologique éteint, tout ce matériel est retiré, ce genre de pompier se retire du brasier épidémiologique, et il ne reste que les dégâts collatéraux, les décombres, les cendres de ce qui a été fait en réponse à l'urgence elle-même.
En 2021, vous avez participé à une enquête sur la création de comités d'experts dans le cadre de la réponse des États d'Amérique latine et des Caraïbes à la pandémie. Quels ont été les principaux résultats concernant ces groupes ?
Ce qui est frappant dans cette crise de la COVID-19, c'est l'émergence d'un langage, d'une grammaire et d'une approche des soins de santé étroitement liés à ce type de gouvernance par des experts. Nous [les chercheurs du CLACSO] avons analysé 15 comités d'experts chargés de la crise du SARS-CoV-2 et avons identifié deux problèmes majeurs. Premièrement, dans la plupart de ces comités en Amérique latine et dans les Caraïbes, nous avons constaté une surreprésentation de spécialistes cliniques : virologues, infectiologues et pneumologues. Si ces spécialités cliniques ont sans doute joué un rôle important dans le diagnostic et le traitement en milieu hospitalier, elles étaient également impliquées dans les décisions de santé publique et d'épidémiologie communautaire.
Deuxièmement, lorsque nous avons commencé à retracer les liens de ces spécialistes biomédicaux cliniques, nous avons constaté que près de 50 % d'entre eux entretenaient des liens étroits avec le complexe pharmaceutique et industriel. Autrement dit, leurs travaux de santé ou leurs études épidémiologiques cliniques étaient financés par des entreprises pharmaceutiques multinationales de tous types, par le secteur privé ou par des institutions financières liées à la santé. Ces experts, dont certains siégeaient même au sein de comités de crise, prenaient des décisions concernant la santé publique et collective et géraient les biens publics et communs des systèmes de santé.
Comment ce lien entre les groupes d'experts et l'industrie pharmaceutique influence-t-il les décisions de santé publique dans un contexte d'urgence comme celui que nous vivons actuellement ?
Il est parfaitement légitime qu'une personne possède une spécialité clinique et travaille pour l'industrie pharmaceutique, menant des essais cliniques ou des études au sein de ses propres services de santé. Le problème survient cependant lorsque cette même personne prend ensuite des décisions collectives, communes et publiques. Ces experts, de concert avec des organisations internationales, n'ont pas seulement construit un récit autour de l'épidémie en s'appuyant sur des interventions expérimentales, mais surtout, ils ont représenté les intérêts économiques, idéologiques et pratiques de la biomédecine privée, intérêts qu'ils incarnaient eux-mêmes dans leur approche de la médecine et de la santé publique. Ce phénomène a été occulté par la gouvernance de ces comités de crise ou comités d'experts.
Dans ses articles, il explique en détail que cette dynamique, outre son déroulement au sein des pays, s'est également manifestée au sein de l'Organisation mondiale de la santé. Comment la participation de l'industrie pharmaceutique se reflète-t-elle dans les réunions des comités d'experts de cette entité ?
Lorsqu'on examine le programme des médicaments de l'Organisation mondiale de la santé, on constate qu'il est financé à 60 % par l'industrie pharmaceutique. Germán Velásquez, expert colombien en santé publique et membre de ce programme, a dénoncé publiquement, après l'épidémie de grippe H1N1 de 2009, l'infiltration des comités d'experts chargés de la gestion des pandémies comme la grippe H1N1 par l'industrie pharmaceutique.
Par « colonisation », il entend qu'en finançant ces comités d'experts, l'industrie pharmaceutique s'est assurée que ses intérêts soient au cœur du processus décisionnel. Germán Velázquez démontre ensuite comment Gilead Sciences, le laboratoire qui détenait le brevet du Tamiflu, un médicament alors recommandé pour le traitement de la grippe H1N1, comptait des spécialistes au sein même du Comité d'experts de l'Organisation mondiale de la Santé.
Dans le cas de la pandémie…
Le dispositif COVAX (Courant-Canada Vaccines Global Access Facility), censé garantir l'accès au vaccin contre la COVID-19 à tous dans le monde, s'est transformé en un mécanisme de défense des brevets vaccinaux et en une sorte de charité mondiale. Autrement dit, les surplus des pays du Nord sont distribués aux pays du Sud sous forme d'aumône, au lieu d'être considérés comme un droit d'accès au vaccin en tant que bien public.
De la conception de la santé durant la période coloniale comme solution à certaines maladies affectant le commerce, en passant par la mise en œuvre du modèle d'assurance sociale de Bismarck dans les années 30 — selon lequel l'accès au système de santé était conditionné par un emploi formel — jusqu'à l'établissement des soins primaires dans les années 50, Gonzalo Basile a étudié les transformations des systèmes de santé en Amérique latine et dans les Caraïbes, et a conclu qu'il était nécessaire de les refonder.
L’histoire de la création des systèmes de santé dans la région pourrait être qualifiée de lacunaire, précaire et marquée par un manque de ressources et de financements. Cependant, Basile soutient que les problèmes de nos systèmes de santé dépassent largement les difficultés qu’ils rencontrent au quotidien et sont plutôt liés à leurs fondements coloniaux, à la logique de reproduction des modèles du Nord et à une accumulation de réformes temporaires. « En réalité, ce qui caractérise les systèmes de santé en Amérique latine, ce sont ce que j’appelle des systèmes Frankenstein », affirme-t-il.
Quelles ont été les caractéristiques de la formation et du développement des systèmes de santé dans la région ?
Ce qui caractérise les systèmes de santé d'Amérique latine et des Caraïbes tout au long du XXe siècle, c'est l'importation de théories et de politiques issues des pays du Nord et leur adaptation à nos contextes nationaux. Par ailleurs, on observe une succession ininterrompue de réformes aux XXe et XXIe siècles. Enfin, une certaine dépendance et un héritage colonial transparaissent dans la conception et la structuration de la finalité et de la raison d'être de notre système de santé.
Vous vous attendiez sans doute à ce que je décrive la stratification, la fragmentation, la faible réactivité face aux problèmes, qu'ils soient complexes ou non, le sous-financement chronique, la perte de capacités publiques, la privatisation au sein même du système et l'érosion de la participation citoyenne comme autant de caractéristiques communes aux systèmes de santé latino-américains. Mais en réalité, ce qui caractérise nos systèmes de santé, ce sont ce que j'appelle des systèmes Frankenstein.
Pouvez-vous préciser ce que vous entendez par systèmes Frankenstein ?
En d'autres termes, il s'agit de systèmes de santé bureaucratiques de plus en plus biomédicalisés, curatifs et sociaux, et marchandisés. Souvent, ces systèmes sont perçus comme extérieurs à la société. En réalité, ils reproduisent un monstre de Frankenstein, fruit de nombreuses réformes et arrangements institutionnels modifiés décennie après décennie, toujours dans le cadre colonial de leur conception initiale. Le modèle de Bismarck et l'importation du modèle d'assurance sociale ont encore complexifié la situation dans les années 30 et 40. Dans les années 50 et 60, d'autres théories ont émergé concernant les soins de santé primaires et le développement des services de santé publique locaux.
À quel stade se trouvent actuellement les systèmes de santé de la région ?
Nous sommes aujourd'hui confrontés à la dernière réforme en date, celle qui a introduit la pensée néolibérale classique dans le système de santé. Il s'agit de la théorie du pluralisme structurel, qui stipule que la réforme du système de santé doit structurer un marché réglementé pour la couverture des soins. C'est ce qui a été mis en œuvre au Chili, en Colombie, au Pérou, en République dominicaine, dans certaines régions d'Argentine, et tenté au Mexique.
Ce qui se produit de plus en plus dans les systèmes de santé, c'est que nous commençons tous à les considérer comme des systèmes d'assurance, des systèmes de couverture, et le langage de la couverture est un langage de différenciation. Autrement dit, une assurance pour les pauvres, une assurance pour les travailleurs, une assurance qu'ils peuvent payer de leur poche. Ce qui est certain concernant les systèmes d'assurance au XXIe siècle, c'est qu'ils sont profondément précaires.
Concernant cette dernière réforme, qui offre davantage de possibilités aux acteurs privés, ses articles soulignent que l'État a cédé du terrain à ces acteurs et développent deux concepts spécifiques : la décitoyenneté par marchandisation et la décitoyenneté par expropriation. En quoi ces concepts diffèrent-ils ?
Le premier point concerne le fait que les classes sociales importantes, parfois appelées classes moyennes, moyennes supérieures ou professionnelles, ont dû satisfaire la plupart de leurs besoins matériels sur le marché. Autrement dit, elles scolarisent leurs enfants dans des écoles privées, vivent dans des résidences sécurisées ou des quartiers résidentiels, bénéficient d'une assurance maladie privée et, dans une certaine mesure, se déplacent même en ville en utilisant des véhicules privés.
Mais, parallèlement, on observe une exclusion sociale par dépossession. De larges pans de la population, que l'on peut qualifier de classes subalternes ou ouvrières, sont réduits à de simples objets de politiques publiques. Cette exclusion sociale par dépossession découle non seulement des inégalités, mais aussi de problèmes structurels d'accès aux soins de santé, à une éducation de qualité et à un logement décent. Autrement dit, ces populations sont privées d'un ensemble de biens sociaux et publics essentiels à la vie, auxquels elles ne peuvent accéder qu'en survivant ou grâce à la charité de politiques sociales ciblées, dans le cadre de la protection sociale néolibérale actuelle.
En fin de compte, l'érosion de la citoyenneté engendre une logique de survie, tant chez les riches que chez les pauvres. Les riches cherchent à s'enrichir toujours plus, quelles qu'en soient les conséquences pour la société, les biens communs et les ressources collectives. De leur côté, les pauvres luttent pour survivre, parfois jusqu'à sombrer dans le crime organisé ou à subir les conséquences de leurs conditions de vie, lesquelles perpétuent la violence et la discrimination raciale. C'est dans ce contexte explosif que nous nous trouvons, amenés à réfléchir aux défis que posent les théories et les politiques de santé au XXIe siècle.
Vous évoquez la nécessité d'abandonner le concept de réforme du système de santé et parlez de refondation.
Oui. L’Amérique latine et les Caraïbes doivent comprendre que les systèmes de santé et de protection sociale importés des pays du Nord sont des théories et des politiques conçues pour leurs problèmes. Pour les problèmes du capitalisme mondial, mais pas pour les problèmes sociodémographiques, socioéconomiques, épidémiologiques et socioenvironnementaux auxquels sont confrontées les sociétés latino-américaines et caribéennes en marge du capitalisme, dans les pays du Sud.
Il nous faut porter un regard critique sur ce que nous appelons la pensée critique latino-américaine en matière de santé, afin d'analyser ces réformes et, surtout, d'élaborer un cadre théorique et politique pour la santé qui, d'une part, révèle la dépendance et la colonialité inhérentes à la théorie et aux politiques publiques, à travers lesquelles nous avons importé des théories et des politiques pour résoudre différents problèmes. Mais, d'autre part, nous devons commencer à construire une vision théorique et politique pour des systèmes de santé alternatifs, ce que nous appelons en Amérique latine l'épistémologie de la refondation des systèmes de santé.
Que faut-il pour franchir cette étape vers la réinvention ?
Premièrement, nous devons redéfinir la finalité et la raison d'être de notre système de santé. Nous devons décider si notre système de santé se limite à traiter la maladie et à prévenir la mort, ou s'il s'agit d'une construction collective et partagée de la société et de l'État visant à offrir des soins complets.
Si les systèmes de santé se limitent à traiter les maladies et les problèmes sociaux, nous perpétuerons des systèmes curatifs centrés sur l'hôpital, largement dénués de prévention et d'intérêt pour la promotion de la santé, le tout sous l'égide d'une logique technologique et pharmaceutique. En revanche, si nos systèmes de santé universels visent une prise en charge globale de la santé et de la vie, cela représente un changement non seulement théorique, mais aussi conceptuel et politique, établissant un nouveau point de départ que nous, chercheurs en Amérique latine, qualifions de refondement des systèmes de santé.
* Directrice et chercheuse du Programme international de santé FLACSO République dominicaine / Coordonnatrice du groupe de travail CLACSO sur la santé internationale et la souveraineté sanitaire.
Entretien publié dans Ojo Público, le 7 août 2022.
https://ojo-publico.com/3618/muchos-comites-de-expertos-covid-19-tenian-nexos-con-farmaceuticas
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