Clés de la santé publique et de la protection de la vie
Alain Basail Rodríguez[1]
J'ai eu la chance de compter parmi mes amis de nombreux professionnels de la santé exceptionnels. Ces derniers jours, je n'ai cessé de penser à eux, et ces quelques lignes constituent un hommage sincère et reconnaissant à chacun d'eux pour leur travail et leurs enseignements. Je leur dois cela depuis des années, car ils ont toujours attiré mon attention sur l'importance de la santé publique dans la construction de la société, et réciproquement. C'est donc mon devoir moral d'exprimer ma gratitude pour les paroles sages et généreuses de mes chers amis Roberto Capote Mir (†), Rosa Margarita Durán García, Alied Bencomo Alerm, Juan Manuel Castro Albarrán, Carolina Tetelboin Henrion, Montserrat Bosch Heras et Enrique Saforcada. Bien que ce que je vais tenter d'exprimer ici provienne d'eux, j'accepte la responsabilité de m'aventurer en terrain inconnu, quitte à me retrouver dans une situation complexe.
Un véritable tournant historique se produit lorsque nous, en tant qu'individus, prenons nos responsabilités et avons l'opportunité d'orienter le cours des événements grâce à une vision de notre avenir. Nombre d'entre nous pensent que la crise pandémique actuelle représente un moment charnière, un changement d'époque. Cependant, comme le dirait mon collègue et ami Rigoberto Solano Salinas, nous doutons de notre capacité à bâtir sur ces changements, et j'ajouterais, à leur donner un sens, compte tenu de l'exception ou du vide perçu. Ce sont là des doutes légitimes et humains que nous devons aborder publiquement, car la responsabilité et le coût des dommages causés par les phénomènes naturels et les catastrophes sociales incombent en fin de compte à la sphère publique. Pour ce faire, nous pouvons nous tourner vers des idées paradigmatiques, anciennes et nouvelles, qui, tout en apportant du réconfort, reconfigurent les relations sociales et permettent l'émergence de nouvelles normalités ou réalités sociales. L'un des nombreux éléments de cet horizon de changement vaste et complexe est la santé publique, ou le système de soins collectifs qui façonne le tissu social que nous construisons ensemble.
Les facteurs sanitaires, sociaux, culturels et environnementaux sont profondément imbriqués. Par conséquent, l'examen des aspects clés de la santé implique de prendre en compte les liens sociaux, les médiations culturelles et les conditions environnementales. Il me semble temps de réexaminer collectivement une série de changements épistémologiques qui nous permettront d'élargir notre perspective sur les problèmes actuels ou, à tout le moins, de reformuler les questions que nous nous posons sur l'état de la santé publique. Ceci fera émerger des réponses alternatives, longtemps étouffées par les discours et les pratiques hégémoniques, malgré la prise en compte des revendications historiques de divers acteurs. Avant de présenter cette analyse, il me paraît nécessaire d'intégrer quelques perspectives analytiques issues de la pensée critique latino-américaine sur la santé, la maladie, les soins et la prévention.[2]
La crise épidémique actuelle a profondément affecté les systèmes de santé publique, mettant en lumière leurs limites et les difficultés auxquelles ils étaient déjà confrontés. La pandémie révèle bien davantage les origines et les structures responsables de la situation actuelle et de ce qui pourrait se produire si nous ne prenons pas conscience des changements survenus dans les habitats animaux et, par conséquent, dans les virus, ainsi que du début de nouveaux cycles pandémiques et de l'émergence de formes de maladies chroniques liées aux déterminants sociaux, aux modes de vie et aux systèmes de vie. La pandémie a bouleversé les logiques sociales qui définissaient la santé et la maladie au sein des systèmes de services et des infrastructures de santé. Elle a exposé la précarité des conditions de travail des soignants. Elle a constitué une crise du modèle de santé, des services de santé et de leur gestion, transférant les coûts sur le personnel médical, les patients, leurs familles et la collectivité dans son ensemble. Un échec retentissant des politiques des 20 ou 30 dernières années et des conceptions hégémoniques qui les ont façonnées.[3] Nous devons alerter avec toute la force nécessaire, dans les chroniques de ces jours, sur l'annonce de la rupture avec ces modèles passés.
La crise des systèmes de santé n'a surpris personne, bien qu'elle ait suscité une vive inquiétude. Les critiques concernant l'incompétence et la faiblesse des organismes publics face à une réponse rapide, globale et efficace ont frôlé une profonde délégitimation institutionnelle, confondant l'analyse des causes sociales de la situation actuelle avec l'alarme publique face aux conséquences dramatiques du manque de ressources adéquates. Il ne s'agit pas de tout rejeter en bloc, mais plutôt de repenser la profonde vulnérabilité des structures institutionnelles sous d'autres angles, en élargissant et en renversant, par exemple, l'hégémonie de la biomédecine ou « la logique des soins curatifs liée à une approche lucrative de la maladie ».[4]
Il n'est pas si difficile d'analyser la situation plus en profondeur et de commencer par examiner les conditions structurelles des maladies émergentes, c'est-à-dire leurs aspects socio-économiques. Ces derniers nous obligent à prendre en compte les profondes inégalités qui imprègnent la structure sociale, la vulnérabilité sociale, la pauvreté, la malnutrition, la faim, les problèmes chroniques du système immunitaire et les conditions de vie déplorables (problèmes d'accès à l'eau potable, insalubrité, surpopulation, pollution) qui créent un terrain propice à la reproduction des virus, des bactéries et autres micro-organismes pathogènes, ainsi qu'à leur propagation.
Les problèmes de santé émergents sont liés aux conditions de vie et aux modes de vie, tant en milieu urbain que rural. On peut citer, par exemple, le diabète et l'obésité, les maladies rénales chroniques, les troubles mentaux, la violence, les grossesses adolescentes, les accidents et les maladies pulmonaires. Toutes ces affections sont intimement liées à la précarité croissante de la vie, conséquence du chômage, de la flexibilité et de l'allongement du temps de travail, de la précarité des travailleurs, du déclin de la qualité de vie, de la pauvreté chronique, voire de la misère, ainsi que de comportements culturels fondés sur une consommation excessive, superflue et irresponsable. De plus, la détérioration des conditions de vie et de productivité en milieu rural, due à l'essor de l'agro-industrie (élevage et agriculture extensive), qui recourt intensivement aux pesticides, à l'eau et à des technologies destructrices et dangereuses pour accroître la productivité, aggrave encore ces problèmes. L'exploitation minière, dont les pratiques extractives ont de graves conséquences sur l'environnement, détruit les écosystèmes et perturbe fortement les habitats et les processus bionaturels. Elle affecte également les populations, qui souffrent de lésions cutanées, oculaires, respiratoires, auditives, squelettiques et nerveuses, de troubles gastro-intestinaux et de naissances prématurées, et qui sont témoins de la propagation de virus et de nouvelles maladies. Sans parler des violences faites aux femmes et de toutes les toxicités sociales liées à la compétitivité, aux exigences de haute performance, à la violence, à la pression, au chantage affectif, à la culpabilité, aux commérages, à la démotivation, à la peur, aux stimuli négatifs et au surmenage ou à la surcharge de travail, que ce soit au travail, en famille, dans l'environnement numérique ou social, qui produisent des effets néfastes sur la santé tels que le stress, l'anxiété, l'instabilité émotionnelle, une faible estime de soi, les sautes d'humeur, le malheur, la frustration, la méfiance et autres maux sociaux.
Après avoir brièvement examiné la pression irrespectueuse que la société exerce sur la nature, nous pouvons maintenant nous pencher sur la pression néfaste qu'elle exerce sur elle-même. Les politiques néolibérales ont mis l'accent sur la concurrence et la déréglementation des marchés de l'offre et de la vente de biens et services médicaux afin de soulager l'État de « fardeaux sociaux insupportables », de favoriser la « stabilité » et d'améliorer les perspectives de « prospérité ». Cependant, ces politiques ont échoué et n'ont apporté que peu de réconfort social. Par exemple, elles ont favorisé le sous-financement des services de santé publique, le sous-financement des systèmes de santé et la précarisation des infrastructures et des conditions de travail. Elles ont modifié les modèles de soins de santé en institutionnalisant universellement les protocoles médicaux. Elles ont restreint la portée des programmes sociaux aux plus démunis, en privilégiant des soins ciblés, discriminatoires, minimaux et segmentés. Elles ont encouragé l'abandon des politiques sociales centrées sur le citoyen et ont négligé l'universalité. Elles ont détérioré la qualité des services publics. Elles ont délégitimé les institutions publiques et de sécurité sociale, les ont fragilisées et ont contribué à leur perte d'identité et de prestige social. Ils ont favorisé le transfert de ressources vers le secteur privé par le biais de concessions, de ventes, d'accords, de transferts, d'achats de services, d'appels d'offres et d'externalisation – des processus qui manquaient parfois de transparence et qui utilisaient des mécanismes propices à la corruption. Quiconque a été malade connaît l'augmentation du coût des médicaments, des dépenses de santé privées et même l'appauvrissement de nombreuses familles. Le secteur de la santé est l'un des plus lucratifs grâce aux « services privés de qualité », aux assurances et à l'industrie pharmaceutique.
Ce que nous vivons aujourd'hui révèle les mécanismes de restructuration du système de santé sous l'effet du néolibéralisme. Les conceptions dominantes de la santé, des services médicaux et des soins reposent sur une vision du patient comme consommateur de services, une segmentation du patient/client par l'attribution d'une valeur individuelle, une priorité donnée à la vente de services en tirant profit des besoins, et la création de conditions de travail précaires ainsi qu'une formation des professionnels de santé conforme au modèle dominant. Les abus se sont multipliés suite aux coupes budgétaires, à la réduction des services et de leurs horaires, à la couverture limitée de certains médicaments, à l'absence de protection sociale pour les jeunes, les travailleurs du secteur informel, les femmes et les enfants, à la privatisation de services devenus obsolètes et à la promotion de diverses assurances complémentaires privées. La plupart des réformes du système de santé en Amérique latine ont favorisé la stratification, la fragmentation et la privatisation des soins par le biais de formules adaptées à différents groupes.
En résumé, les processus néolibéraux ont fragilisé les systèmes de santé publique et dégradé les conditions qui menacent la santé. Aujourd'hui, nous en savons plus. Nous savons qu'augmenter les dépenses de santé pour couvrir les frais administratifs, la publicité et autres dépenses superflues est inutile. Nous savons que l'idée selon laquelle les services privés seraient la solution aux grands problèmes de santé publique est un mythe. Nous sommes conscients que le partenariat public-privé pour le transfert de ressources et l'achat et la vente de services doit être repensé. Nous avons constaté comment la médicalisation engendre elle-même d'autres problèmes de santé. Nous assistons avec effroi à la création d'un gigantesque marché de la maladie, à l'expropriation de notre pouvoir de décision concernant notre santé et à la marchandisation de nos vies.[5]
Après tout ce que nous avons traversé, nous ne devons pas laisser l'histoire se répéter. Nous avons absolument besoin d'une nouvelle norme en matière de santé et de maladie, d'un cadre entièrement nouveau pour maintenir une société en bonne santé. Ces idées nouvelles ne sont pas si nouvelles ; elles sont le fruit d'années de développement minutieux, d'approches alternatives et de luttes contre l'hégémonie. Aujourd'hui, la nécessité d'une réforme est plus criante que jamais. Si les politiques publiques et les modèles de soins de santé sont liés à une matrice sociale, nous devons réfléchir aux types de réformes que nous souhaitons entreprendre et aux changements d'orientation que nous devons opérer. Il est devenu évident qu'au cœur de cette crise sanitaire, la lutte pour préserver des vies humaines est primordiale, mais il ne s'agit pas seulement de l'absence de maladie, de la présence d'infrastructures hospitalières, de personnel médical et paramédical formé et correctement rémunéré, de médicaments, de vaccins et de fournitures. Nous devons aussi lutter pour éviter de tomber malade, en considérant ce qui, collectivement, nous détruit et dégrade la santé de toute la population, car la santé, en tant que processus complexe de maintien de la vie, comporte de multiples dimensions sociales et culturelles.
Nous devons explorer comment nous appréhendons et vivons d'autres expériences afin que la prévention des maladies, et donc la protection des vies humaines, devienne une priorité collective pour la société. Par exemple, certains éléments clés permettant d'opérer les changements d'approche nécessaires impliquent des transformations épistémologiques qui passent de l'impératif à l'adaptable, à savoir :
- De la marchandisation à la démocratisation.
- Des droits individuels aux droits universaux.
- De la dualisation et du parallélisme d'un appareil public subordonné au privé, à la synchronisation et à la subordination du privé à l'intérêt public.
- Des systèmes de « participation » individualisée, assurée ou judiciarisée, aux systèmes de participation sociale en matière de santé.
- De la guérison à la prévention des maladies.
- De la médecine curative et axée sur les soins qui conduit à la médicalisation pour surmonter les crises, à la médecine préventive qui promeut largement la santé dans les sphères sociales et communautaires.
- Du modèle biomédical axé sur l'isolement des individus face à la maladie, au modèle biopsychosocial, culturel et spirituel qui part des processus sociaux de la santé et de la contextualisation culturelle du bien-être des personnes et des populations.
- De la promotion de la maladie à la promotion de la santé.
- De la promotion des soins personnels individuels à la promotion des processus de soins personnels en groupe, en famille et au sein de la communauté.[6]
- De l’approche épidémiologique négative et du contrôle vectoriel qui alimentent l’hypocondrie, la vulnérabilité et la peur collective, à l’approche épidémiologique positive et à la promotion des facteurs de renforcement de la volonté, des défenses et des valeurs collectives.[7]
- Du fragmenté et de l'individuel au holistique, au collectif ou à l'échelle communautaire.
- De la santé publique à la santé communautaire.
Il s'agit, d'une manière générale, de décommercialiser les services publics en les retirant des circuits commerciaux qui sont très lucratifs pour l'industrie pharmaceutique, avec ses mécanismes de corruption des politiciens, des médecins et des scientifiques visant à améliorer sa rentabilité.[8] La nouvelle approche devrait viser à garantir un système de santé universel, de haute qualité et bien financé, doté de ressources matérielles et humaines de haut niveau ; à reconnaître l’universalité du droit social à la santé et aux soins pour répondre aux divers besoins de santé et de maladie dans les mêmes conditions ; et à assurer l’égalité d’accès aux soins de santé pour tous, ainsi que l’équité nécessaire pour donner la priorité aux populations les plus vulnérables et historiquement discriminées en raison de leur classe sociale, de leur origine ethnique, de leur sexe, de leur race, de leur âge, de leur maladie ou de leur lieu d’origine ou de résidence.
La démocratisation dans le domaine de la santé, comme dans tous les domaines sociaux, implique des solutions collectives et un lien étroit avec les organisations sociales communautaires. Ces dernières, dans le cadre d'un modèle plus participatif et post-disciplinaire, intègrent des perspectives diverses, favorisent le dialogue entre de multiples points de vue disciplinaires issus des sciences, des lettres et des arts, en tenant compte des savoirs locaux, et permettent une collaboration autour d'agendas consensuels – et non imposés – avec des réponses stratégiques fondées sur des programmes complets d'éducation sanitaire et une communication interculturelle efficace sur les risques. Elle requiert également des alliances avec des professionnels de santé bien rémunérés et reconnus socialement, bénéficiant de conditions de travail adéquates. Même une refonte des systèmes de surveillance épidémiologique, dépassant le centralisme, les approches descendantes et la biostatistique à l'ère du Big Data, peut être complétée par un suivi participatif qui, soutenu par le dynamisme de l'action communautaire, permet l'élaboration et la planification d'actions curatives et préventives à long terme et une approche de « gestion positive de la santé ».[9] Il a été démontré que le verticalisme, l'interventionnisme ou la discipline autoritaire ont des limites et de graves conséquences, tandis que la construction de médiations culturelles fondées sur des accords collectifs peut permettre une attention intersectorielle, promouvoir l'interculturalité et assurer l'intégration de perspectives holistiques sur la vie, ainsi que la mise en place de mécanismes culturellement pertinents pour signaler et résoudre les problèmes ou prévenir les conflits dans des contextes culturels variés où coexistent différentes matrices culturelles.[10]
La vie n'est pas une affaire commerciale et ne devrait pas l'être dans une société qui privilégie la protection de toutes ses formes et lutte contre sa dégradation. Le capital, les risques, les peurs et les stigmates ne sauraient dicter quelles vies doivent être vécues au détriment du droit à la vie. Le savoir et l'organisation sociale doivent assurer la pérennité culturelle, économique et politique des changements de paradigmes en matière de santé et d'épidémiologie. La nature radicale de ces changements dépendra de chacun·e, mais la reconstruction doit commencer au plus vite et progresser graduellement vers un système de santé publique qui réaffirme, dans un esprit de solidarité, la priorité de la vie sur toute tentative de la détourner, de l'entraver ou de la priver de ses droits à des fins économiques ou politiques. Il s'agit d'une stratégie de survie collective, d'une nouvelle vision des soins et de la protection sociale de la vie qui soit porteuse de sens pour tous les acteurs sociaux en tant qu'agents de santé, quelles que soient leurs différences et leurs particularités.
[1] Représentant(e) auprès du Comité directeur de la CLACSO pour le Mexique.
[2] Carolina Tetelboin Henrion et Asa Cristina Laurell (Coords.). Pour le droit universel à la santé. Un programme latino-américain d'analyse et de lutte. Buenos Aires : CLACSO/UAM, 2015.
[3] Oliva López-Arellano et Edgar C. Jarillo-Soto, « La réforme néolibérale d’un système de santé : le cas mexicain ». CSP : Cadernos de Saúde Pública, vol. 33, no.14, 2017, pp. 1-13. doi: 10.1590/0102-311X00087416.
[4] Anabel Pomar, « Non à la normalité : Coronavirus et santé. Entretien avec Jaiem Breilh. » LavacaBuenos Aires, le 20 avril 2020.https://www.lavaca.org/mu146/no-a-la-normalidad-coronavirus-y-salud/>
[5] Juan Gérvas et Mercedes Pérez-Fernández. L'expropriation de la santéBarcelone : Éditions Lince, 2015. Un autre classique de ces auteurs est Sains et saufs (et sans interventions médicales inutiles)Barcelone : éditions Lince, 2013.
[6] Eduardo L. Menéndez, « Actions marginalisées et ignorées mais fondamentales : Coronavirus et processus d’autosoins. » ICHAN TECOLOTL. La Maison du Hibou5 mai 2020.https://ichan.ciesas.edu.mx/acciones-marginadas-y-ninguneadas-pero-basicas-coronavirus-y-proceso-de-autoatencion/>
[7] Enrique Saforcada et Mariana Moreira Alves, « La maladie publique ». Santé et société, vol. 5, no. 1, 2014, pp. 022-037.
[8] Pierre Gøtzsche. Drogues mortelles et crime organisé : comment l'industrie pharmaceutique a corrompu le système de santéBarcelone : éditions Lince, 2014.
[9] Enrique Saforcada, Martín de Lellis et Schelica Mozobancyk. Psychologie et santé publique : nouvelles contributions du point de vue du facteur humainBuenos Aires : Paidós, 2010. Enrique Saforcada, Jorge Castellá Sarriera et Jorge Alfaro. La santé communautaire du point de vue de ses protagonistes : la communautéBuenos Aires : Nuevos Tiempos, 2015. Martín de Lellis et Enrique Saforcada. Psychologie et politiques de santé publiqueBuenos Aires : Nuevos Tiempos, 2019.
[10] Enrique Eroza Solana et Mónica Carrasco Gómez, « Interculturalité et santé : réflexions à partir de l'expérience ». LiminaR. Études sociales et humanistes, vol. 18, no. 1, 2019, pp. 112-128.https://doi.org/10.29043/liminar.v18i1.725>
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