Chili : Nouvelle Constitution et possibilité de réforme du système de santé

Camilo Bass* et David Debott Sanchez **

Après plus de 45 ans de néolibéralisme au Chili, le vendredi 18 octobre 2019, le peuple chilien s'est soulevé, notamment en raison d'une hausse des tarifs des transports publics, pour dire « ça suffit » aux inégalités et à l'exclusion persistantes. Suite à ce soulèvement social, la classe politique chilienne a lancé une opération visant à la fois à démanteler et à préserver le pouvoir en place par le biais d'une Convention constitutionnelle. Cette dernière devait encadrer, par des moyens institutionnels, une procédure de destitution du président Piñera et de son gouvernement, accusés de violations des droits humains.

Dans ce cadre institutionnel négocié par la classe politique, le plébiscite d'octobre 2020 a montré que près de 80 % des électeurs ont décidé de modifier la Constitution héritée de la dictature et ont exprimé leur volonté d'exclure les membres du Parlement de la rédaction de la nouvelle Magna Carta, optant pour une Convention entièrement élue au suffrage universel et avec la participation de listes indépendantes.

Par la suite, l'élection des délégués fut extraordinaire, favorisant les représentants des mouvements sociaux, par opposition aux partis politiques traditionnels qui ont administré la période post-dictatoriale.

Sin embargo, el proceso no ha estado exento de problemas, tensiones, nudos críticos, con la arremetida de la clásica política tradicional amenazando con secuestrar la nueva Constitución o simplemente rechazar todo el trabajo.

Le rôle joué par le collectif socialiste et le Front large dans le boycott systématique des propositions de transformation plus profonde, notamment en matière économique, menées par l'ancienne Liste populaire, les mouvements sociaux, le Parti communiste et les indépendants, a été dénoncé dans diverses publications et débats nationaux. (1)

El proceso de debate democrático y plural en torno a la Nueva Constitución ha sido muy complejo, ya que la fraudulenta constitución vigente, produjo cambios radicales con un andamiaje jurídico-legal en nuestra sociedad como consecuencia de sus reformas neoliberales, privatizando la seguridad social, el (ex) servicio nacional de salud por medio de la modulación de un modelo de aseguradoras financieras con fines de lucro como las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) y también las pensiones a través de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP). (2)

De ce fait, le système de santé traverse actuellement une crise grave. Composé de plusieurs systèmes fragmentés et segmentés, il engendre une ségrégation de la population en matière d'accès aux soins et une incapacité totale à assurer une prise en charge globale, créant ainsi un système de santé pour les pauvres et les malades et un autre pour les riches et les bien portants. Le secteur public souffre d'un sous-financement chronique et voit ses capacités diminuer, tandis que le secteur de l'assurance privée pratique des discriminations fondées sur le statut économique, l'état de santé, le sexe, l'âge et d'autres facteurs arbitraires, manquant de solidarité, d'efficience et d'efficacité. Cette situation est associée à des dépenses de santé importantes à la charge des familles, qui représentent au moins 32 % des dépenses totales de santé (selon l'Organisation mondiale de la Santé, dans les pays dotés de systèmes de santé reconnus pour leur performance, ces dépenses ne dépassent pas 10 à 15 % des dépenses totales de santé). (3)

Par ailleurs, suite à la dernière réforme du système de santé (2005) menée par la coalition Concertación, qui n'a pas entraîné de changements structurels significatifs, le programme des Garanties Explicites de Santé (GES) a été mis en place. Ce programme recense actuellement 85 maladies ou affections donnant accès à des interventions de santé spécifiques sous certaines conditions. Ses effets positifs se sont avérés plus limités que ce qui a été présenté depuis [incertain - possiblement « les GES »]. établissement de santé publique fonctionnel, no deben ocultar sus importantes problemas: exceso de burocracia, generación de discriminación hacia todas las demás patologías NO GES, desvío significativo de recursos públicos hacia el sistema prestador privado con fines de lucro y una racionalidad que ha fortalecido la lógica curativa, medicalizada y hospitalocéntrica. (4)

Dans la proposition constitutionnelle actuelle, d'un point de vue politique et social large et interculturel, on observe des avancées significatives en faveur de la majorité de la société chilienne. Cependant, dans le domaine de la santé, ainsi que dans d'autres secteurs comme celui des retraites, le consensus atteint laisse la porte ouverte à une reconfiguration institutionnelle d'apparence différente, un changement superficiel, mais dicté par le marché et les entreprises dont la principale motivation est le profit. (5)

En conséquence, lors du processus constituant, trois initiatives législatives populaires, ayant recueilli plus de quinze mille signatures de soutien citoyen, présentées par la Confédération nationale de la santé municipale (Confusam) (6), la Confédération nationale des professionnels universitaires des services de santé (Confederación Fenpruss) (7) et l'Assemblée « La santé comme droit » (8), ont abouti, après systématisation, à une proposition unique synthétisant les éléments communs. Cette proposition se caractérise par une vision large et globale de la santé, considérée comme un droit humain fondamental, de nature collective et intégrée à la sécurité sociale, renforçant ainsi le concept de construction et de détermination sociales de la santé. Elle mandate l'État pour établir un système de santé publique unique et universel, financé par l'impôt général et visant à garantir la gratuité totale des soins et, par conséquent, à supprimer les dépenses et coûts directs liés aux problèmes de santé. (9 et 10)

L’aspect le plus pertinent de cette proposition était sans aucun doute de mettre fin à la dualité du système de santé chilien, largement documentée et critiquée à l’échelle internationale. Cette dualité s’inspire de la logique néolibérale, selon laquelle le droit à la santé (appelé par la Banque mondiale droit à la protection sociale en matière de santé) est individuel et l’État garantit la « liberté de choisir » entre un système public et un système privé. Cette erreur néolibérale repose sur l’idéalisation d’un individu abstrait et théoriquement identique, occultant ainsi les profondes inégalités en matière de santé (risques) et, surtout, les inégalités économiques (revenus). (11)

La proposition finalement approuvée met l'accent sur la nature d'un système national de santé ; elle supprime la liberté de choix comme droit fondamental ; et elle prend en compte la santé des peuples autochtones. Malheureusement, elle n'a pas tenu compte de certains aspects pertinents des initiatives populaires, privant le droit à la santé de sa dimension sociale, puisque le texte actuel de la loi peut clairement être interprété comme un droit individuel. De plus, elle perpétue la présence continue de prestataires privés à but lucratif au cœur du système de santé, maintenant ainsi un marché fondé sur la souffrance causée par la maladie.

Malgré ces faiblesses, une fois le référendum sur la sortie de l'UE terminé, il conviendrait de maintenir la mobilisation des organisations sociales afin de progresser vers la refondation d'un système de santé unique et universel. Cependant, ceux qui n'ont pas su anticiper le soulèvement social tentent aujourd'hui d'imposer des accords opportunistes qui occultent les transformations structurelles proposées pour les droits collectifs de la majorité.

Concernant les retraites, il est surprenant que des partis au sein du gouvernement actuel soutiennent le maintien de la capitalisation individuelle sans évoquer la solidarité, les systèmes par répartition ou les prestations définies. Quant au système de santé, le gouvernement conditionne son soutien à l'option « Approuver » à la transformation du système en une « Assurance maladie unique » qui protège la « liberté de choisir » les prestataires, s'appuyant une fois de plus sur les propositions actuelles d'organisations internationales telles que la CEPALC, la Banque mondiale et l'OPS/OMS en faveur de systèmes d'« assurance unique » visant à redistribuer les « risques » et d'un fonds de modulation de la couverture.

En totale contradiction avec ce que propose la Nouvelle Constitution, qui ne fait aucune mention de l’existence d’une « assurance » (toujours « dangereuse »), et qui stipule expressément que le système de santé sera fondé sur les soins primaires, ce qui implique une manière concrète de satisfaire les besoins en soins complets. Cette approche ne saurait être interprétée selon la logique « marchandisée » et « néolibérale » de la fausse « liberté de choix », ni permettre de moduler la couverture par le biais d’une assurance, comme le fonde la Constitution actuelle de la dictature. (12)

Nous sommes donc confrontés à un nouveau problème lié à l'opposition entre les propositions pro-marché et les approches socio-sanitaires, car les différences entre un système d'assurance maladie unique et la mise en place d'un système national de santé (Service national de santé) sont considérables. Le ministère chilien actuel de la Santé publique a simplifié cette question et cette feuille de route en qualifiant simplement l'« assurance maladie unique » (c'est-à-dire un système basé sur l'assurance) de « système de santé universel ». Cette simplification est manifestement faite sans compréhension ni étude approfondie, et elle occulte grossièrement les implications et les défis épidémiologiques, démographiques, sanitaires et interculturels liés à la construction de systèmes de santé universels et interculturels au XXIe siècle.

Les inconvénients d'un système d'assurance unique, qui renforcerait le modèle d'« assurance universelle » des banques, sont considérables. Ce système perpétue la logique de l'assurance individuelle, les subventions à la demande, la marchandisation des soins de santé et la recherche du profit grâce aux ressources publiques, la séparation des fonctions, les offres groupées et la couverture de pathologies spécifiques, ainsi que la manipulation d'un État fonctionnant de concert avec le marché. Il fragilise également le système de santé publique, car le recours à des prestataires privés pourrait se faire sans tenir compte des critères de santé, entre autres problèmes.

L'idée de rétablir un système national de santé, financé par des impôts généraux progressifs, est tout à fait différente. Repenser un système unifié au XXIe siècle, outre un financement national et une approche globale (sans discrimination fondée sur l'âge, le sexe ou la maladie), exige un système de prestataires publics solide (les prestataires privés devant être uniquement complémentaires et à but non lucratif), avec une stratégie axée sur la santé globale et le bien-être. Cette approche souligne l'importance du territoire et de la territorialité des modes de vie collectifs, favorisant un dialogue respectueux entre la médecine conventionnelle et les savoirs ancestraux et populaires, dans le but de créer une synergie au sein d'un système universel et interculturel. Elle renforce en outre l'autonomie et les connaissances écologiques des communautés dans l'élaboration de processus de soins adaptés à la dynamique de leurs territoires, ainsi que la cogestion à tous les niveaux des établissements de santé publique avec la participation communautaire.

Ya no se trata de una reforma de la reforma, si no de crear una estrategia que se conceptualiza como Sistema Universal y Único de Salud, que utiliza el financiamiento más equitativo posible, promoviendo la justicia en la fuente de los recursos y en sus resultados sanitarios, construyendo una red de respuestas con integralidad e interdependencia, como pone en el centro la interculturalidad en las estrategias de cuidado. Además, se orienta por los principios de universalidad, integralidad y democratización, promoviendo respuestas hacia las necesidades, problemas y prioridades de la salud para todos y todas, con la comprensión de un concepto integral del proceso salud-enfermedad-atención-cuidados a nivel colectivo (no sólo individual), dando más factibilidad al fin de la mercantilización de la salud y fin del lucro a partir de recursos públicos.

C’est pourquoi il est si important d’unir les forces des syndicats, des organisations sociales et du secteur de la santé, des usagers et des citoyens autour de ces axes communs, en valorisant les efforts et la générosité des organisations et des dirigeants qui ont placé le bien commun et la santé collective au-dessus de tout autre intérêt et revendication légitime. 

Asimismo, es fundamental organizar el trabajo y el control social en perspectiva del debate que se abrirá en torno a las leyes que interpretarán y aterrizarán la Nueva Constitución, inmediatamente después del 4 de septiembre, donde esperamos con profunda convicción un nuevo triunfo del pueblo y de la dignidad.

* Spécialiste et chercheuse chilienne en santé publique, membre du groupe de travail CLACSO Santé internationale et souveraineté sanitaire
** Économiste chilien.

Ce texte exprime la position du Groupe de travail CLACSO sur la santé internationale et la souveraineté sanitaire.

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références:

1. https://www.ciperchile.cl/2022/08/19/por-que-tanta-neofobia-asimetrias-constitucionales-y-pequeneces-partidarias/
   https://www.clacso.org/boletin-70-nuestra-america-xxi-desafios-y-alternativas/
   https://www.revistadefrente.cl/unidos-y-unidas-para-aprobar-una-nueva-constitucion-reacciones-y-balance/
2. Tetelboin, C. (2009). Évaluation des réformes de la santé et de la sécurité sociale en Amérique latine. XXVIIe Congrès de l'Association latino-américaine de sociologie. VIIIe Conférence de sociologie de l'Université de Buenos Aires. 30 juillet 2019, Association latino-américaine de sociologie, Buenos Aires. Consulté le 26 août 2022. Disponible à l'adresse : http://cdsa.aacademica.org/000-062/1495.pdf
3. Benítez, A., Hernando, A., Velasco, C. (2018). Aperçu des dépenses de santé à la charge des patients au Chili : analyse de l’évolution des dépenses entre 2012 et 2016. Reference Points MR, édition numérique, n° 491, Centre d’études publiques. Consulté le 26/08/2022, disponible à l’adresse suivante : https://www.cepchile.cl/cep/site/docs/20181023/20181023161058/pder491_abenitez.pdf
4. Basile, G. et Hernández Reyes, A. (2021). Refonder les systèmes de santé en Amérique latine et dans les Caraïbes : décoloniser les théories et les politiques. 1re éd. Ville autonome de Buenos Aires. Groupe de travail CLACSO sur la santé internationale et la souveraineté sanitaire. Consulté le 26/08/2022, disponible à l’adresse suivante : https://www.clacso.org/refundacion-de-los-sistemas-de-salud-en-america-latina-y-el-caribe/
5. Convention constitutionnelle. (2022). Proposition de constitution politique. Consulté le 26/08/2022, disponible à l'adresse : https://www.chileconvencion.cl/wp-content/uploads/2022/08/Texto-CPR-2022-entregado-al-Pdte-y-publicado-en-la-web-el-4-de-julio.pdf
6. Confusam. (2022). Proposition d'initiative populaire pour une norme constitutionnelle. Confédération nationale de la santé municipale. Consulté le 26/08/2022, disponible à l'adresse : https://confusam.cl/web/wp-content/uploads/2022/01/Propuesta-Iniciativa-Popular-de-Norma-Salud.pdf
7. Fenpruss. (2022). Initiative populaire pour une loi sur le droit à la santé n° 4.126. Confédération nationale des professionnels universitaires des services de santé. Consulté le 26/08/2022, disponible à l’adresse : https://fenpruss.cl/?p=12212
8. Cabildo Salud un Derecho. (2022). Iniciativa Popular de Norma por el Derecho a la Salud Nº9.026. Revisado el 26/08/2022, disponible en: https://www.elciudadano.com/chile/iniciativa-popular-de-norma-para-un-sistema-unico-de-salud-entre-las-mas-votadas-en-la-convencion-constitucional/01/07/
9. Conseil « La santé comme droit », CONFUSAM, FENPRUSS. (2022) Proposition constitutionnelle d’Axes communs : Droit à la santé – Système de santé unique et universel. Consulté le 26/08/2022, disponible à l’adresse : https://drive.google.com/file/d/1BizfiKz–5urWyEIezYWvl8NQWtYjKi7/view
10. Debrott, D. (2022). Le droit à la santé dans la reformulation collective. Consulté le 26/08/2022, disponible à l'adresse : https://www.ciperchile.cl/2022/03/02/derecho-a-la-salud-en-reformulacion-colectiva/
11. Confusam (2022). Convention constitutionnelle : Le droit à la santé dans sa dernière ligne droite. Consulté le 26/08/2022, disponible sur : https://confusam.cl/infusam-18/convencion-constitucional-el-derecho-a-la-salud-en-la-recta-final/
12. https://www.change.org/p/carta-abierta-por-el-apruebo-sin-apellidos-ni-condiciones