Repensando e descolonizando a teoria e as políticas sobre sistemas de saúde na América Latina e no Caribe.
Por Gonzalo Basile*
Dentro da Coleção de “Cadernos do Pensamento Crítico Latino-Americano”, A CLACSO apresenta a pesquisa “Repensando e descolonizando a teoria e as políticas sobre sistemas de saúde na América Latina e no Caribe”, por Gonzalo Basile, Coordenador do Grupo de Trabalho “Saúde Internacional e Soberania em Saúde”.
INTRODUÇÃO:
A probabilidade de indivíduos e populações serem saudáveis é condicionada pelas estruturas e sistemas sociais existentes. A teoria dos fatores de risco e a biomedicina tiveram algum impacto no processo saúde-doença no nível clínico-individual, mas ainda são insuficientes para transformar a saúde das populações e grupos sociais, bem como para abordar de forma abrangente as desigualdades e os determinantes socioambientais da saúde e da vida na região da América Latina e do Caribe (Breilh, 2010).
O relatório moderado de 2008 da Comissão Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde (OMS, 2009) apresentou um conjunto significativo de evidências demonstrando que os processos sociais e econômicos, bem como as desigualdades de poder e de acesso a recursos comuns e bens públicos, impactam os resultados de saúde tanto em nível individual quanto coletivo. Em outras palavras, como se vive, adoece e morre (Bronfman, 2001). Nesse contexto, os sistemas de saúde não apenas impactam a saúde coletiva (Granda, 2001), mas são eles próprios sistemas ou determinantes sociais que refletem, reproduzem e consolidam as desigualdades e iniquidades prevalecentes na sociedade. Contudo, eles também podem ser mecanismos eficazes para abordar, reduzir e transformar as condições sociais de vida (Benach, 2005).
Em outras palavras, os sistemas de saúde, enquanto instituições coletivas em sua construção histórica e temporal, representam a resposta social e material que um Estado e uma sociedade dão às necessidades, prioridades e demandas de saúde coletiva de um povo.
A influência das condições socioeconômicas — classe, etnia e gênero — que determinam padrões desiguais de doenças e morte entre indivíduos, famílias, grupos sociais e populações pode ser reproduzida, aprofundada e amplificada pelos serviços e sistemas de saúde. O próprio sistema de saúde é um determinante social frequentemente negligenciado e esquecido como processo mediador na formação da saúde das sociedades. Portanto, os sistemas de saúde podem desempenhar um papel fundamental na construção da cidadania social, na distribuição de renda e no empoderamento das pessoas, atuando como catalisadores para a melhoria do bem-estar, da qualidade de vida e do bem-estar geral das sociedades (Laurell, 2013).
No entanto, as transformações radicais produzidas pelos slogans do fim da história (Fukuyama, 1992) e pelas profecias do Consenso de Washington (Lechini, 2008), que muitos governos e países acompanharam sacramentalmente durante as décadas de 80 e 90, estão sendo reintroduzidas neste século na América Latina e no Caribe com a intervenção não oficial de organizações internacionais como o Fundo Monetário Internacional (FMI), o Banco Mundial (BM) e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID); Elas não apenas tiveram consequências diretas na financeirização da economia, na mercantilização da vida, na destruição dos direitos sociais e naturais, no aprofundamento das condições de vida insalubres e desiguais (Breilh, 2009) e no impacto sobre a soberania econômica e política, entre outras dimensões, mas também trabalharam fervorosamente na construção de uma nova reconfiguração do Estado baseada na racionalidade liberal e na economia neoclássica para produzir bens privados, onde uma das dimensões centrais foi e é a reforma regressiva nos sistemas de saúde e previdência social.
Este artigo tem como objetivo revisar, descrever e analisar o conteúdo da tendência dominante nas reformas dos sistemas de saúde em curso na América Latina e no Caribe, com foco particular nos casos do Chile (1982) e da Colômbia (1991), bem como do Peru, da República Dominicana, da Argentina e de outros países. Na segunda parte deste trabalho, analisaremos o contexto em que os atores e dinâmicas sociopolíticas regionais e globais levaram à implementação do que hoje é conhecido como Cobertura Universal de Saúde (CUS) e/ou Saúde Universal (SUS). Esta seção revisa sete premissas e postulados identificados na reforma da SUS e desenvolvidos pelo pluralismo estruturado em nível regional. Por fim, delinearemos abordagens para caminhos emancipatórios alternativos nas agendas de políticas e sistemas de saúde atualmente em curso na Bolívia e no México, os fundamentos ainda relevantes da revolução cubana na saúde pública e os aspectos inovadores e históricos da reforma sanitária brasileira.
ESTADO, SOCIEDADE E SAÚDE
Uma breve caracterização dos ciclos de reformas estatais é fundamental para a primeira tese deste trabalho. Reformas radicais e mudanças no Estado foram um fator determinante nas políticas de saúde e nos sistemas de saúde e seguridade social resultantes ao longo do desenvolvimento histórico de cada sociedade latino-americana. Ou seja, em vez de observar e analisar as reformas setoriais — neste caso, na área da saúde — como meras imperfeições e/ou debates técnico-sanitários, é necessário compreender e estudar as transformações na estrutura legal e administrativa que ocorreram na esfera pública e no Estado, transformações que tiveram impactos diretos na sociedade.
A geopolítica do ciclo de reformas sociais reconfigurou o Estado e deixou marcas profundas e fundamentos subjetivos nas sociedades latino-americanas e caribenhas. Segundo Boaventura de Sousa Santos (2010), enquanto se exigia que o Estado criasse bens públicos universais, desmercantilizasse certos bens coletivos e comuns que não podem ser deixados à mercê do capitalismo e garantisse a soberania política e territorial, ocorreu o oposto. O Estado passou a se preocupar cada vez mais com a produção de bens privados a partir da governança da esfera pública, por exemplo, entregando as pensões à capitalização individual por bancos (como nos casos do Chile, da República Dominicana e de El Salvador), a saúde ao complexo médico-industrial-farmacêutico-financeiro e as proteções sociais às seguradoras de risco. Como afirma Laurell (2013), “o tecido institucional público foi destruído, tornando muito difícil a reconstrução de uma política social universal no que diz respeito à governança, e o uso do Estado para seu próprio enfraquecimento foi legitimado”.
Se a primeira onda, nas décadas de 80 e 90, esteve relacionada ao ajuste e à mudança estrutural de minimização do Estado de bem-estar social, à privatização de bens públicos no contexto do Consenso de Washington, com a transferência de responsabilidades inclusive para a sociedade (expansão de ONGs com funções anteriormente a cargo do Estado), no setor da saúde a correlação partirá das bases do documento "Investindo em Saúde" (Banco Mundial, 1993), que promove assistência direcionada e autogestão hospitalar. cuidados de gestão, desfinanciamento da saúde pública devido ao ajuste estrutural, perda de capacidade dos serviços públicos e maior fragilidade dos sistemas de saúde.
Este ciclo de reformas estruturais entrará em um estar por No final do século XX, as crises socioeconômicas resultantes levaram a mudanças políticas com aspirações transformadoras. A partir do século XXI, a perda de legitimidade das organizações internacionais multilaterais que lideraram as primeiras reformas deu origem a uma segunda onda com uma agenda renovada, focada na modernização do Estado, com ênfase na vulnerabilidade e na gestão de riscos no âmbito da teoria da gestão de riscos sociais, que permeou as políticas públicas (Holzmann e Jørgensen, 2001). Isso foi acompanhado por uma mudança na terminologia: essas mesmas organizações e seus tecnocratas passaram a falar do papel do "Estado", dos "direitos", da "equidade", do "gênero", da "responsabilidade", da "relevância cultural", da "participação cidadã" e de outros conceitos. É nessa segunda onda que o programa de ampliação da cobertura de saúde com sistemas de seguro saúde ganha força (Hsiao e Shaw, 2007) e, a partir de 2012, surge o mecanismo global de Cobertura Universal de Saúde (CUS), que analisaremos a seguir.
DESCIDADANIA, SAÚDE E SOCIEDADE
É evidente que o modelo residual de proteção social liberal e o modelo meritocrático não resolveram a questão social da desigualdade na América Latina e no Caribe. No entanto, os processos de reforma do Estado e dos sistemas de saúde geraram o que chamamos de “descidadização” de grandes grupos sociais na sociedade latino-americana e caribenha, que se desconectaram, na realidade material de suas vidas, da esfera pública, do tecido das relações comuns e coletivas da sociedade. Neste trabalho, identificamos dois tipos de descidadã (Fleury, 1997):
- Descidadã através da mercantilizaçãoSetores significativos da sociedade, que se consideravam de classe média e alta, viram-se obrigados a suprir suas necessidades materiais por meio do mercado, uma vez que o Estado não conseguia atendê-las. Isso envolvia enviar seus filhos para escolas particulares, pagar por planos de saúde privados, usar seus próprios veículos e morar em condomínios fechados e/ou torres residenciais, segregados espacialmente do restante da cidade. Consideram isso resultado de seu próprio esforço e conquistas individuais.
- Descidadãização por meio da desapropriaçãoGrandes grupos e segmentos sociais subordinados em sociedades excludentes da América Latina nunca tiveram acesso efetivo a bens públicos e sociais essenciais à vida, como direitos de cidadania e progresso intergeracional. Sua conexão com os bens sociais necessários à vida se dá por meio de clientelismo político partidário e/ou pela simulação de pobreza para receber benefícios. Essa linguagem e as prerrogativas dos tecnocratas... poorologia Elas produziram um desapossamento subjetivo na vinculação, apropriação e coletivização do Estado em setores excluídos da sociedade.
Em ambos os grupos sociais, podemos dizer que a relação com a esfera pública enquanto espaço de bens comuns compartilhados e bens sociais universais para a vida (educação, saúde, habitação, trabalho, alimentação, etc.) é próxima de zero.
A ESTRUTURAÇÃO DE MERCADOS (DES)REGULAMENTADOS NO CAMPO DOS SISTEMAS DE SAÚDE
No contexto descrito acima, as reformas do sistema de saúde na América Latina e no Caribe têm sido e continuam sendo vinculadas à expansão de uma teoria dominante definida por seus autores como pluralismo estruturado (Lodoño e Frenk, 1997). Essa teoria teve origem no Chile com o desmantelamento do Serviço Nacional de Saúde em 1981 e a expansão da cobertura de seguro saúde por meio da criação de seguradoras privadas de saúde, chamadas Isapres (Institutos de Seguro Saúde), a maioria das quais pertencentes ao sistema financeiro. Posteriormente, foi desenvolvida na Colômbia em 1991, servindo como um exemplo primordial de sua aplicação (Almeida, 2002). O princípio central dessa abordagem é que a própria reforma do sistema de saúde deve possibilitar a estruturação de mercados pluralistas com concorrência regulamentada na cobertura e no acesso à saúde. Em outras palavras: construir uma cobertura de saúde diferenciada por meio de diversos planos de seguro para diferentes estratos sociais, com pacotes de serviços diferenciados, e separando as funções entre o Estado e o mercado, abrindo caminho para a intermediação e modulação financeira por parte das seguradoras, um mercado competitivo de prestadores de serviços e parcerias público-privadas. O caso da Colômbia é o exemplo emblemático disso (Hernández, 2010).
A partir dessa teorização, que utiliza um "cubo" como ícone para demonstrar a estratégia de ampliação da cobertura diferenciada, gerou-se uma geopolítica da dependência em saúde, vinculada a uma agenda do Norte global que estabeleceu o roteiro e as prescrições. comida rápida de políticas baseadas em evidências "sob demanda" produzidas pelos tecnocratas liberais da saúde do Banco Mundial e do Banco Interamericano de Desenvolvimento na região. Aqueles que conceberam as reformas geraram as evidências das supostas conquistas. Esses esforços diplomáticos tiveram grande capacidade de influenciar tanto governos neoliberais quanto administrações progressistas e de esquerda, que acabaram reproduzindo a agenda liberal de saúde global (Basile, 2018).
Realizando uma breve revisão de casos, além do precursor, o Chile de Pinochet em 81, a reforma neoliberal da Colômbia com a Lei 100 na década de 90 foi seguida por outras reformas regressivas de mudança estrutural (Mesa Lago, 2008):
- O Sistema de Proteção Social em Saúde foi lançado em 2004 com a criação do Seguro Popular de Saúde (SPS) no México, com o objetivo de cobrir 48 milhões de mexicanos. Na prática, o sistema enfraqueceu e comprometeu a saúde pública por meio de subsídios direcionados à demanda e fragmentação em pacotes mínimos de serviços. Além disso, buscou desmantelar o Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS) e o Instituto de Seguridade Social do México (ISSM) ao tentar unificá-los ao SPS, um esforço que resultou, em última análise, na perda de capacidade, qualidade e financiamento dessas instituições.
- A promulgação da Lei do Seguro Universal de Saúde (AUS) no Peru, em 2009 (Lei 29344, de 2009), definiu um plano de benefícios — o Plano Essencial de Seguro de Saúde (PEAS) — e o financiamento do PEAS seria fornecido por meio de três sistemas: contributivo, semicontributivo (pagamento voluntário parcial com contribuição estatal) e subsidiado. Foram criadas as Instituições Gestoras de Fundos de Seguro de Saúde (IAFAS); essas seguradoras oferecem cobertura de risco à saúde para grupos populacionais, incluindo a seguradora pública, o Seguro Integral de Saúde (SIS), para os mais pobres. A prestação de serviços passou a ser conhecida como Instituições Prestadoras de Serviços de Saúde (IPRESS), com serviços públicos tanto privados quanto autogeridos.
- O sistema de seguridade social da República Dominicana foi criado em 2001 (Lei 87-01, de 2001), seguindo o modelo colombiano com um mercado regulamentado de planos contributivos e subsidiados. Estabeleceu as Seguradoras de Risco à Saúde (ARS), vinculadas ao sistema financeiro, que oferecem cobertura aos segurados contributivos, e uma seguradora pública, o Seguro Nacional de Saúde (SENASA), acessível mediante comprovação de renda (SIUBEN, sistema de cadastro de pessoas em situação de pobreza) e que oferece um pacote mínimo de procedimentos e serviços (Plano Básico de Saúde). Os segurados das ARS privadas têm acesso ao PDSS (Plano de Serviços de Saúde), com exclusões e opções de cobertura que variam de acordo com o procedimento e a coparticipação. Os subsídios para planos de saúde são financiados pela cobertura do SENASA.
- Em Honduras, Paraguai e Haiti, existem planos para exportar o modelo peruano, utilizando como exemplo o seguro de saúde abrangente para os pobres.
O caso da Argentina é interessante porque representa uma reforma de baixa intensidade onde, durante décadas, os acordos do Banco Mundial geraram uma rede de arranjos institucionais que se tornaram a política estatal de facto: desde a descentralização do sistema de saúde com a perda da liderança pública nacional na saúde na década de 90, a autogestão hospitalar, a terceirização e a expansão dos seguros, primeiro o Plano Nacer (seguro saúde materno-infantil), depois o SUMAR, juntamente com o acordo provincial de seguro saúde no período de 2002 a 2015. Em resumo esquemático, é aqui que o Banco Mundial implementará a Cobertura Universal de Saúde (CUS) no acordo de 2016, que propõe: 1. A expansão da cobertura por meio do desenvolvimento e fortalecimento da Atenção Primária à Saúde para os mais pobres; 2. A unificação dos subsetores do sistema de saúde no que denominam "Sistema Nacional Integrado de Saúde - SNIS" (BM, 2016).
Segundo Laurell (2013), a maioria dos países que passaram por essa onda de reformas desfinanciou sistematicamente seus sistemas e serviços de saúde pública, levando a uma espiral de deterioração, ineficácia, ineficiência e perda de capacidade que se torna uma profecia autorrealizável: o Estado, como provedor, falha em atender ou responder às necessidades coletivas da população. Um segundo elemento desse processo é que, diante da ausência ou falta de capacidade e/ou disponibilidade de certos serviços (especializados) no setor público, os recursos públicos são transferidos para pagar uma complexa rede de atores privados com fins lucrativos e financeiros. Isso é sistematicamente justificado pela necessidade de evitar a criação das condições para a soberania em saúde (Basile, 2018), ou seja, evitar a maximização da capacidade, mesmo de novos serviços, do sistema público de saúde, que permanece frágil. Nesse cenário resultante do tsunami de reformas no Estado e nos sistemas de saúde, famílias e grupos sociais (mesmo os de baixa renda), expostos a um sistema público de saúde verticalizado, de baixa qualidade e com pouca capacidade de resolução, migram para a compra de planos de saúde ou serviços privados pagos diretamente pelos pacientes, frequentemente de baixa qualidade, custeiam seus procedimentos e tratamentos por meio de vaquinhas familiares ou venda de bens, compram medicamentos e suprimentos e lidam com outras questões sociais relacionadas à saúde.
AS FALÁCIAS DA COBERTURA UNIVERSAL E O MERCADO DE SEGUROS DE SAÚDE
No entanto, as atuais reformas da Segunda Geração (Laurell e Ronquillo, 2010) incorporaram a palavra “universal” em sua narrativa: cobertura universal ou saúde universal. O conceito de “universal” foi redefinido.
Como salientou o liberal Kutzin, a cobertura universal de saúde é “um conjunto de objetivos que busca
o sistema de saúde”, e é “uma direção em vez de um destino” (Kutzin, 2013).
Essa direcionalidade envolverá a transformação do CUS na plataforma para relançar as reformas dos mercados (des)regulamentados nos sistemas de saúde e a construção de uma nova gramática discursiva fluida com uma narrativa abrangente onde tudo se encaixa: sob esse nome, inclusive a expansão das seguradoras financeiras e do setor privado.
Uma espécie de mapa de partes interessadas e cronograma ajuda a contextualizar essa iniciativa. No encontro “Health Systems Global”, que reuniu o setor privado de saúde em Pequim, em outubro de 2012, sob o tema “Inclusão e Inovação para a Cobertura Universal de Saúde”, o Banco Mundial apresentou a experiência da China na expansão do seguro privado como um caminho para a CUS (Cobertura Universal de Saúde). Em dezembro daquele mesmo ano, em Bellagio, Itália, patrocinado pela Fundação Rockefeller, o simpósio global do setor privado de saúde, com o tema “O Futuro do Mercado de Saúde”, contou com a presença de especialistas que expressaram a importância do seguro e da expansão da cobertura de saúde para o mercado. Isso foi delineado na Declaração de Bellagio. Eles deixaram claro que é necessário “Considere como os mercados podem atender melhor às necessidades dos pobres em países de baixa e média renda...”. Nessa mesma cúpula em Bellagio, Allan Pamba, diretor de Iniciativas de Acesso e Engajamento Público da Glaxo Smith Kline, afirmou queA região africana desperta crescente interesse nas empresas, para além da filantropia, por representar um mercado com potencial de crescimento futuro. As empresas que entraram cedo na China e na Índia estabeleceram e dominam as quotas de mercado, e esta situação é difícil de alterar, independentemente do montante investido em tentativas de a modificar.Pamba argumentou queÉ necessária uma mudança cultural entre as partes interessadas para que reconheçam o papel do setor privado nos mercados de saúde.".
Em janeiro de 2013, o Fórum Econômico Mundial em Davos, que reúne corporações multinacionais, apresentou o relatório “Sistemas de Saúde Sustentáveis”, elaborado pela McKinsey & Company. que em suas conclusões propõe promover o CUS e que enquanto “À medida que os mercados se liberalizam, os governos reduzem os serviços públicos e surge um novo sentido de solidariedade condicional, as empresas oferecem novos produtos e serviços… devemos estar vigilantes para influenciar os líderes dos países em desenvolvimento…".
Nesse contexto dinâmico do complexo político da saúde global liberal (Basile, 2018), finalmente, em 24 de setembro de 2013, na Assembleia Geral das Nações Unidas, a própria Organização Mundial da Saúde (OMS) juntou-se à Fundação Rockefeller e ao Banco Mundial para lançar o relatório sobre “Cobertura Universal de Saúde”.
Na América Latina e no Caribe, após uma série de consultas regionais com o Banco Mundial e a Fundação Rockefeller, na 53ª Assembleia Regional da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em setembro de 2014, todos os representantes dos países, incluindo os da Argentina, Brasil, Cuba, Equador, Uruguai, El Salvador, Bolívia e Venezuela, aprovaram a iniciativa de Cobertura Universal de Saúde (CUS) sem reservas (OPAS CD53/R14, 2014). O termo "acesso universal" foi adicionado, mas a estrutura da CUS foi promovida e endossada em toda a região.
Recentemente, em setembro de 2019, na Reunião de Alto Nível sobre Cobertura Universal de Saúde organizada pela Parceria para a Cobertura Universal de Saúde (UHC2030), um pacto global foi relançado e endossado pela Assembleia Geral das Nações Unidas com a seguinte declaração política: «Cobertura universal de saúde: avançando juntos para construir um mundo mais saudável.« .
Nessa declaração e processo, o Grupo de Ação Central teve e tem um papel de liderança, constituindo um espaço institucional do setor privado de saúde dentro da CSU2030, onde se encontram empresas farmacêuticas, grupos de fornecedores de insumos e tecnologias médicas, seguradoras e outras empresas privadas.
Isso explica por que o dispositivo CUS tem sido implantado usando terminologia híbrida desde a sua concepção. De acordo com a OMS,Isso significa que todas as pessoas e comunidades recebem os serviços de saúde de que precisam sem ter que sofrer dificuldades financeiras para pagá-los.“…”A cobertura universal de saúde não implica a cobertura gratuita de todas as intervenções de saúde possíveis, independentemente do seu custo, uma vez que nenhum país pode dar-se ao luxo de oferecer todos os serviços gratuitamente de forma sustentável. Em cada um dos documentos, declarações e resoluções da CUS, há uma omissão flagrante: a palavra "público". Os sistemas de saúde pública e os bens públicos aparecem fora do contexto geral.
Em resumo, essa dinâmica de poder geopolítico entre atores, corporações e organizações internacionais do Norte Global conseguiu transformar a universalização histórica dos direitos sociais e dos bens públicos universais, como componente substancial da igualdade, equidade e abrangência nas respostas, em uma universalização de um “tipo” de cobertura de saúde que, em princípio, apresenta diferenciação (desigualdade) e a expansão dos mercados de cobertura na direção da financeirização e da criação de nichos de privatização nos sistemas de saúde.
Esta análise do conteúdo e das declarações dos atores da hegemonia neoliberal no campo da saúde revela que eles conseguiram gerar falácias lógicas utilizando premissas que contêm suas próprias conclusões, generalizações híbridas e justificativas convincentes para seus objetivos. Outros autores chamarão isso de falácias. álibi de engano.
Em lógica, uma falácia (do latim: falha, 'engano') segundo Hamblim(1970) É um argumento que parece válido, mas não é. Em outras palavras, são vieses cognitivos que desenvolvem um padrão de raciocínio que leva a argumentos e conclusões falaciosas.
Na análise de conteúdo e revisão documental da apólice de seguro e suas conexões com o CUS, foram identificados os seguintes pontos: falacias que replicam a política de expansão do seguro saúde na América Latina e no Caribe. Ao estudar essas experiências, identifica-se rapidamente que: 1- O seguro saúde (o atual Sistema Universal de Saúde) não foi um caminho eficaz para a cobertura universal de saúde (caso do Chile após 38 anos); 2- O seguro não conseguiu ser abrangente nem cobrir todas as necessidades (sua cobertura está vinculada a uma lista de doenças e benefícios mínimos); 3- São ineficazes e ineficientes no desenvolvimento de estratégias de atenção primária à saúde e no enfrentamento das dimensões preventivas e epidemiológicas diante das doenças endêmicas e epidêmicas prevalentes na região; 4- Os subsídios do lado da demanda, com uma abordagem de risco social, e a abertura da concorrência público-privada não melhoraram o acesso ou a qualidade da assistência à saúde e aumentaram as transferências públicas para o setor privado; 5- A descentralização foi usada para reduzir a responsabilidade e o ônus fiscal do Estado nacional; 6- Tentou-se vincular o Sistema Universal de Saúde da América Latina à implementação gradual do seguro saúde universal europeu ou ao modelo costarriquenho, quando ambos os casos foram fenômenos do pós-guerra em contextos de expansão do Estado de bem-estar social. É importante compreender que esses precedentes foram reformulados com a nova estrutura conceitual da gestão de riscos sociais (GRS), onde os fundamentos da reforma não são mais os mesmos da década de 90 ou da primeira metade deste século. Em outras palavras, a CUS não utiliza a Colômbia, os EUA ou o Chile como exemplos atuais, mas sim o Uruguai, a Costa Rica ou a Europa para legitimar o âmbito conceitual e político do reformismo de segunda onda.
Em resumo, o CUS com expansão dos sistemas de seguro ou garantia:
- Eles buscavam a fragmentação, não devido a um erro de projeto, mas para dividir provedores de serviços, seguradoras e intermediários, e usuários/populações, a fim de criar concorrência e nichos de mercado.
- Segmentação da sociedade. Entre segurados "pobres" e segurados "de classe média".
- Os setores privado e financeiro da região (bancos e seguradoras) compreenderam que a expansão da cobertura financeira tinha um limite de crescimento: um máximo de 15 a 20% da população total da região. Por razões óbvias de renda e desigualdade de renda, um mercado de seguros privados pagos diretamente pelos consumidores não poderia crescer mais. Para expandir os mercados de cobertura, era necessário desregulamentar e gerir fundos estatais (financiamento público e parcerias público-privadas), inclusive para manter a cobertura mista para o mercado de trabalho informal.
- Elas produziram o enfraquecimento da soberania em saúde pública, implodindo qualquer fortalecimento da capacidade do Estado como garantidor de direitos e provedor de bens públicos. Após décadas de cooperação para o "desenvolvimento", a África apenas experimentou uma maior dependência de uma indústria de ajuda ao "desenvolvimento" (De la Flor, 2008).
DESCOLONIZANDO TEORIAS E POLÍTICAS SOBRE SISTEMAS DE SAÚDE
Ainda hoje, a tipologia utilizada para estudar e classificar modelos de proteção social e sistemas de saúde permanece eurocêntrica em universidades, escolas de saúde pública e centros de estudos regionais. A tipologia a seguir continua a ser repetida: o modelo liberal residual anglo-saxão, o modelo bismarckiano de seguro social vinculado ao emprego e o modelo universal de Beveridge — três modelos teóricos desenvolvidos pelo Norte Global para categorizar suas reformas e processos. Abrir um caminho decolonial (Maldonado Torres, 2008) nas teorias e políticas sobre sistemas de saúde ainda é um esforço acadêmico e popular em curso no Sul Global.
De modo geral, a teorização sobre sistemas universais de saúde implicou uma revisão crítica da própria medicina social/saúde coletiva latino-americana, na construção de um novo corpo de conhecimento que aborda os determinantes sociais da saúde e da vida como fundamento do universalismo no Sul Global. A organização de sistemas universais como estratégia para enfrentar esses determinantes e seu impacto (Breilh, 2010). Isso derivou da compreensão de que não se tratava simplesmente de uma perspectiva médica de universalização da biomedicina e da saúde pública vertical para o controle populacional, de “erradicar”, “eliminar”, “monitorar” ou “combater” doenças em populações e indivíduos.
O arcabouço teórico explicativo da teoria crítica da saúde latino-americana partia do pressuposto de que um modelo de organização, redes e gestão da saúde construído sobre a universalidade, a abrangência e a interdependência é a forma mais eficaz de desmercantilizar a saúde e a vida e de responder de maneira mais eficiente às necessidades das sociedades complexas e desiguais que ainda existem na América Latina e no Caribe. A premissa era que um sistema público abrangente e universal é a opção mais segura para a saúde coletiva da sociedade.
As abordagens têm sido e são múltiplas, com avanços e retrocessos de acordo com os cenários e campos de atuação na sociedade e no Estado: eliminação de barreiras de acesso, aporte de recursos em serviços públicos que geram cidadania e distribuição de renda, aprimoramento da capacidade de atenção e resposta a perfis epidemiológicos desiguais, priorização do diálogo intercultural, participação popular e equidade de gênero, reforma do Estado, entre outras.
Mas, sem dúvida, as experiências históricas nos permitem considerar outras direções para os sistemas de saúde na América Latina e no Caribe. As características únicas de Cuba e sua revolução, com a criação de um sistema nacional de saúde pública totalmente estatal, abrangendo todos os níveis de complexidade, acesso universal à atenção básica à saúde e alta capacidade de resolução de casos complexos, demonstram os indicadores de resultados mais eficazes na região. O Brasil, com suas reformas de saúde da década de 80, incorporou a participação cidadã na tomada de decisões e na gestão de um Sistema Único de Saúde (SUS) que, apesar de enfrentar desafios significativos atualmente, atende 75% da população brasileira. Os precedentes estabelecidos pela Argentina e pelo Chile, com a criação de seus sistemas e serviços nacionais de saúde pública durante os governos de Ramón Carrillo e Juan Perón na década de 50 e de Salvador Allende na década de 60, também oferecem lições valiosas.
Atualmente, a Bolívia, após longos debates nacionais, criou seu Sistema Único de Saúde Pública com a interculturalidade como dimensão central, tendo como primeiro passo de implementação a garantia de acesso gratuito no momento do atendimento, uma revolução na saúde para um país que ainda precisava pagar para acessar os serviços públicos.
O México eliminou recentemente, em abril de 2019, o Seguro Popular de Salud (Seguro Popular de Saúde): o programa de seguro saúde direcionado aos pobres, criado por Julio Frenk, um dos arquitetos das reformas neoliberais. Sua solução foi criar o Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) (Instituto de Saúde para o Bem-Estar) como forma de deixar de subsidiar a demanda e, em vez disso, priorizar o financiamento dos serviços públicos de saúde para a recuperação e reestruturação do sistema de saúde, com maior coordenação com o IMSS (Instituto Mexicano de Seguro Social) e o ISSM (Instituto Mexicano de Seguro Social).
No entanto, uma matriz de um novo universalismo para abordar a questão social no Sul exige assumir e elaborar pontos de partida sobre três adversidades estruturantes da inação (e, por vezes, dos nossos fracassos):
Adversidades materiais: Em geral, presume-se que, nos órgãos governamentais estaduais, as instituições públicas resultantes dos ciclos de reforma carecem da capacidade de universalizar os bens públicos e redefinir sua estrutura.Nesse estado, você não podeIsso leva a um ciclo de expansão da cobertura por meio de abordagens setoriais específicas (crianças, saúde, educação, pessoas com deficiência, mulheres, etc.), programas de assistência direcionada e transferências condicionais de renda, além de medidas paliativas de política social para o combate à pobreza. Frequentemente, a teorização sobre o Estado e a gestão governamental ainda é pouco desenvolvida, especialmente nas áreas de saúde pública e medicina social.
Adversidades econômicas: A primeira coisa que surge numa tentativa de estabelecer uma matriz fundamental para o universalismo e a cidadania é a restrição econômica. Como ela é financiada?O universalismo de que falam é impossível de financiar na América Latina.Essa afirmação determinará então as políticas públicas sociais e de saúde "possíveis", geralmente partindo de uma tendência a ignorar e problematizar os sistemas tributários, a carga tributária e a justiça fiscal como um horizonte distributivo que é geralmente proclamado, mas que teve pouca materialidade nas últimas décadas.
Adversidade política: A oposição vem de atores do Norte Global (OCDE, EUA e outros), corporações, organizações internacionais (FMI, Banco Mundial, OMS, etc.) e do próprio colonialismo interno, todos buscando ditar os rumos do "desenvolvimento" nos países do Sul Global. Mas também surgem mal-entendidos, por vezes, em nível nacional, e, em outras ocasiões, interesses econômicos dentro do sistema político latino-americano e caribenho buscam mudar o governo por meio de eleições, sem alterar os processos fundamentais que estruturam a sociedade e o Estado.
Este trabalho parte do princípio de que um projeto emancipatório e alternativo não pode ser descrito apenas pelo seu resultado final. Ele exige uma estrutura complexa de redesenho, revitalização e reconstrução de um processo multifásico para a efetiva descolonização e emancipação tanto do Estado quanto da sociedade.
Com o risco de que, sem cidadãismo e subjetivação (Fleury, 2010), numa estratégia com horizontes de transformação, de transformar isto numa agenda política e social de maiorias (ou minorias intensas), possa acabar por se resumir apenas a declarações louváveis.
- [email protected] Diretora e pesquisadora associada do Programa Internacional de Saúde Sul-Sul da FLACSO República Dominicana / Coordenação do Grupo de Trabalho sobre Saúde Internacional e Soberania em Saúde do CLACSO (Conselho Latino-Americano de Ciências Sociais). Rede Latino-Americana de Sistemas e Políticas de Saúde ALAMES (Associação Latino-Americana de Medicina Social)
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