Enfrentamos um contexto global de desigualdades sociais crescentes, iniquidades em saúde e expansão de setores excluídos da sociedade. Nesse contexto, a integração dos direitos sociais e dos bens públicos universais na sociedade, particularmente nos sistemas e políticas de saúde, são pontos centrais de controvérsia, moldando o próprio significado e a estrutura das bandeiras da mudança e transformação social versus regressão e desapropriação nos países da região. O acesso inadequado à saúde, a fragilidade dos sistemas de saúde, a dependência contínua da ciência e da tecnologia e o acesso limitado a medicamentos permanecem um problema coletivo do século XXI, reconhecido como determinantes sociais de processos injustos e evitáveis ​​de saúde e doença, bem como das crescentes desigualdades sociais que estruturam a América Latina. Soma-se a isso o aumento dos problemas transfronteiriços, epidemias, migração devido à falta de emprego e às más condições de vida, desastres socioambientais e emergências causadas por eventos climáticos extremos, urbanização insalubre, capitalismo extrativista com sua destruição de ecossistemas e geração de novas crises epidemiológicas, entre outras questões. Em outras palavras, os países latino-americanos ainda têm dívidas profundas e precisam dar respostas às suas sociedades, no que diz respeito à ênfase na saúde coletiva vista a partir de uma perspectiva decolonial, intercultural e feminista do Sul.

Nesse cenário, a saúde internacional foi e continua sendo condicionada por um viés que Aníbal Quijano denomina "colonialidade do poder e do saber", por meio dos interesses econômicos e geopolíticos de países (autodefinidos como centrais ou "desenvolvidos") (Aragón, 2006). Isso implica tornar visíveis ou invisíveis, dependendo do caso, as desigualdades sociais e seu impacto nas iniquidades em saúde globais, regionais e nacionais, no empobrecimento dos serviços públicos no Sul Global, na incidência injusta de processos de saúde e doença com base em etnia, classe social e gênero, e nos determinantes globais da saúde coletiva. Inclui também a cooperação vertical em doenças, sem o fortalecimento das capacidades e da soberania pública.

Assim, o objetivo central e primordial que nos permite compreender as bases fundamentais da saúde internacional é o tema recorrente da geopolítica colonial: as relações metrópole-periferia, Norte-Sul e Centro-Periferia; conhecimento e soluções no Norte, problemas e dependência no Sul.  

Para situar o objeto de estudo deste Grupo de Trabalho, é necessário compreender que a genealogia do sistema-mundo contemporâneo possui dois dispositivos conceituais no Setor da Saúde que, devido à sua proeminência e repetição, figuram como eixos disciplinares e estruturantes das reflexões, estudos, agendas, políticas e ações na área da saúde na América Latina e no Caribe: o que denominamos quadro de referência do Pan American International Health (SPI) y saúde global liberal(SGI) (BASILE, G. 2018). 

Ou seja, estudar, investigar, problematizar, repolitizar e agir sobre as dimensões do internacional no campo da saúde, como a geopolítica do poder e do conhecimento influencia a agenda regional de saúde e como a saúde se insere nas relações internacionais no atual sistema mundial (Wallerstein, I. 1995), implica trabalhar as interseccionalidades do colonialismo, do capitalismo e do patriarcado no campo da saúde coletiva, e especialmente na Saúde Internacional vista a partir do Sul.

Uma hipótese assumida nesta análise é que, ao aprofundarmos a genealogia e o desenvolvimento histórico e contemporâneo da saúde pública internacional (Cueto, M. 2015) — expressa hoje como Pan-Americana — e seu contínuo pós-moderno de saúde global (Brown, Th. M; Cueto, M; e Fee, E. 2006), estamos, de certa forma, imersos no âmago da razão e das relações coloniais, e em suas linguagens antigas e novas como condutos de reprodução e relações de poder Norte-Sul (Mignolo, W. 2016), que também estão profundamente enraizadas no campo da saúde. Esses termos não são simplesmente artifícios de dois modelos para abordar e compreender os aspectos históricos, conceituais, políticos e metodológicos da saúde e das relações internacionais, ou do que ocorreu com a biomedicina e a saúde pública em nossa região nos últimos séculos. Nem a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) nem a Organização Global da Saúde (OGS) liberal são uma metáfora estritamente geográfica ou simplesmente uma referência explicativa à saúde fora das fronteiras dos Estados-nação; Na verdade, ambas foram e são instrumentos de geopolítica que cristalizam, representam e reproduzem as relações de poder entre os blocos globais dentro do sistema mundial. Em outras palavras, tanto a OPAS quanto a OGS se tornaram aparatos para reproduzir o poder do atual sistema mundial, atuando no setor da saúde.

Nesse sentido, eles conseguiram produzir e moldar diplomacias de saúde na América Latina e no Caribe, formando gerações de profissionais de saúde pública e biomedicina em universidades e centros de pesquisa, enquanto instituições de ensino em saúde, para reproduzir e administrar suas lógicas, agendas e políticas com base em abordagens pré-fabricadas que expressam suas prioridades geopolíticas e interesses de poder e conhecimento. Podemos supor que certos atores globais no atual sistema mundial construíram, por décadas, um conjunto de estruturas simbólicas, culturais e políticas que, como “hegemônico“(GRAMSCI, A. 1978) reproduzem narrativas totalizantes, conseguindo estabelecer um conjunto de ideias, crenças, valores e interesses que são internalizados como supostas grandes “verdades” da saúde pública internacional e o novo conceito de saúde global na América Latina e no Caribe. Muitas dessas reproduções impactam não apenas no nível epistêmico, mas também as políticas públicas, as instituições de saúde dos Estados — isto é, a realidade material da vida e da saúde em nossas sociedades latino-americanas e caribenhas hoje.” 

Essa evolução entre os trópicos, a colonialidade e a doença pública do pan-americanismo são os fundamentos da nossa saúde pública latino-americana. Alguns autores, como Anne Emmanuel Birn, consideram que a saúde internacional se baseia numa tradição ligada ao passado das potências coloniais dos séculos XVIII e XIX. Foi nessa época que começaram a desenvolver mecanismos para gerir a saúde nas suas colónias, impulsionados pelas próprias preocupações dos colonizadores (BIRN, AE. 2009). Podemos expressar isso em dois termos: a necessidade de saúde pública para a governação da ação colonial, juntamente com a higiene sanitária e, mais tarde, a medicina tropical, que fortaleceram as capacidades dessa colonialidade. De um modo geral, a saúde internacional pan-americana, também conhecida como saúde internacional (Godue, C. 1999), define-se como um campo que analisa a situação de saúde das populações ou da comunidade internacional como um todo. Concentra-se particularmente em questões relacionadas com doenças que transcendem as fronteiras nacionais e no papel dos Estados-nação. Embora o campo se tenha tornado mais complexo década após década, abordando os desafios da saúde a partir de uma perspetiva supranacional, priorizando o comércio, a segurança e o desenvolvimento económico.  

A realocação acelerada de capital líquido e o crescente desequilíbrio na distribuição de poder, que se agravou nas décadas de 80 e 90, construíram o que vários autores denominaram “globalização”, que alguns, como Arturo Guillén, chamam de “neoliberal” (Breilh e Ylonka Muñoz 2009). Isso está associado à intensificação de processos econômicos e sociais que afetaram severamente o bem-estar coletivo das sociedades devido às condições inerentes que geram maiores desigualdades, situação que persiste até hoje. As transformações radicais produzidas pelos slogans do fim da história (FUKUYAMA, F., 1992) e profecias do Consenso de Washington (LECHINI, G. 2008) que muitos governos (DUARTE, M. 2002) e países acompanharam sacramentalmente durante as décadas de 80 e 90 e que buscam se recriar atualmente na América Latina com a intervenção oficiosa de organizações internacionais como o FMI, o Banco Mundial e o BID; Eles não apenas tiveram consequências diretas na financeirização (VILAS, A. 1994) da economia, na mercantilização da vida (BREIL. J, 2009), na destruição dos direitos e da natureza, no aprofundamento das condições de vida insalubres e desiguais (BREILH, J. 2009), no impacto sobre a soberania econômica e política, entre outras dimensões, mas também trabalharam fervorosamente na construção do nascimento de uma nova conceitualização: saúde global baseada na racionalidade liberal e na economia neoclássica.

É nesse contexto, conforme descrito por Antonio Ugalde, que fundações filantrópicas, grupos farmacêuticos e organizações financeiras e comerciais como o Banco Mundial (BM), o BID, a OCDE, a OMC e o FMI se tornaram atores centrais na agenda global de saúde, especialmente nas reformas de políticas e sistemas de saúde (Ugalde, A., & Homedes, N. 2007). Com o declínio do ciclo de desenvolvimento na região da América Latina, a saúde internacional pan-americana perdeu sua centralidade e poder global e regional para um complexo sistema político liberal, no qual os Estados perderam influência como atores e agentes extra-saúde foram incorporados tanto ao financiamento quanto à definição da direção das políticas de saúde. Francisco Armada, Carlos Muntaner e Vicente Navarro documentam meticulosamente a convergência cada vez mais evidente das decisões da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Banco Mundial e das corporações transnacionais (Armada F, Muntaner C, Navarro V. 2001). O filantrocapitalismo na saúde também se tornará mais prevalente (BIRN, AE. 2018).

Assim, vale destacar três processos centrais que se consolidaram com o nascimento e o apogeu da saúde global liberal, os quais se definem não por seus pronunciamentos louváveis, mas pelas agendas, políticas e ações globais que são operacionalizadas, sobretudo, nos países do Sul:

1. Reformas sociais regressivas no Estado e reformas setoriais nos sistemas de saúde de natureza neoliberal. Financeirização de bens públicos, especialmente serviços de saúde e cobertura, e proteções sociais (ex.: pensões).

2. A subordinação da saúde pública às demandas do mercado, ou seja, a mercantilização da saúde e da vida e o papel residual do Estado. Isso foi denominado Funções Essenciais de Saúde Pública (FESP), refletindo a convergência de agendas complementares entre a OPAS/OMS, o Banco Mundial e as corporações. A política pan-americana de saúde se adaptará ao seu novo papel e ao contexto atual.

3. A consolidação como atores hegemônicos do complexo médico-industrial-farmacêutico-financeiro e das corporações transnacionais (incluindo o chamado filantrocapitalismo), com as parcerias público-privadas desempenhando um papel estruturante na nova agenda global de saúde mundial.

Partindo dessa perspectiva analítica, partimos da premissa de que qualquer discussão sobre a construção intelectual e política da saúde internacional pan-americana e seu contínuo de saúde global deve abordar dois exercícios simultâneos: uma crítica interna às lógicas hegemônicas do Ocidente em relação a esses conceitos e a formulação de interesses e estratégias do Sul Global com base na autonomia, geopolítica, emancipação, história e cultura. O primeiro é um projeto de desconstrução e desmantelamento do campo dominante; o segundo, de construção e criação. Esses projetos — o primeiro funcionando negativamente e o segundo positivamente — parecem contraditórios, mas é necessário realizar essas respectivas tarefas simultaneamente.

A tese apresentada e desenvolvida na perspectiva crítica do Grupo de Trabalho Internacional de Saúde da CLACSO consiste em caracterizar o pan-americanismo e a saúde global liberal como mecanismos de reprodução da geopolítica do poder do sistema-mundo em seus diversos estágios e ciclos do capitalismo global: colonial, industrial e líquido-financeiro. Esse sistema-mundo é profundamente assimétrico, predatório, excludente e reproduz a colonialidade Centro-Periferia (PRECIADO, J. 2008), com uma aceleração desumanizadora que deixa cada vez menos espaço para a saúde e a vida. Isso gera dependência em saúde, reproduz a geopolítica Norte-Sul e estabelece políticas de saúde pública baseadas em sua ocidentalização, mercantilização e transferência da teoria do desenvolvimento. Em outras palavras, construíram uma periodização da saúde baseada no pensamento, nos interesses e nas políticas do Norte Global. Portanto, a atenção não deve ser voltada tanto para suas teorias, periodizações e pronunciamentos, mas sim para o que fazem: suas agendas, políticas, ações, interesses e impactos.

Partindo dessa localização do tema e do problema, esta GT assume a ideia de que um primeiro exercício de desconstrução é essencial, o que implica delinear um objetivo metodológico primordial na necessidade de descolonização da saúde internacional rumo a uma geopolítica Sul-Sul, uma virada decolonial e emancipadora baseada na reconstrução da soberania regional em saúde.

A Saúde Internacional Sul-Sul (SISS) e a Soberania em Saúde constituem um novo campo interdisciplinar de conhecimento, pesquisa e ação em políticas públicas, fundamentado em uma epistemologia e geopolítica Sul-Sul e decolonial (BASILE, G. 2018). Essa abordagem não se limita a questões relacionadas à saúde coletiva, à doença e ao cuidado das populações, bem como a sistemas e políticas que transcendem as fronteiras nacionais, mas também estuda e atua sobre os determinantes, dinâmicas e agendas globais estabelecidos pelo Norte Global e reproduzidos pelo sistema mundial atual em nossas políticas, sistemas e agendas de saúde. O eurocentrismo, em suas variantes de "pan-americanismo da saúde internacional" e "saúde global" liberal pós-moderna (BIRN, AE. 2009), representa duas variações da mesma lógica de dependência e visão de mundo do sistema mundial contemporâneo. Assim, a necessidade de estudar questões internacionais e saúde a partir de uma perspectiva Sul não está isenta de disputas epistemológicas e geopolíticas. Nas últimas décadas, desenvolveu-se uma nova direcionalidade chamada SISS, cujo objetivo central é promover uma virada decolonial (MALDONADO-TORRES, N.2008) e a construção da soberania em saúde na América Latina e no Caribe.

Desde 2016, o Grupo de Trabalho da CLACSO tem examinado o campo dos Sistemas de Segurança Sanitária (SSS) em nossa região, os fundamentos da virada decolonial e da soberania sanitária, os atores globais e as políticas de saúde, os sistemas de saúde comparados, a epidemiologia internacional, a migração, as emergências e desastres em saúde, a geopolítica e o sistema de cooperação em saúde no século XXI. O grupo investiga diferentes referenciais teóricos e metodológicos e discute epistemologicamente conceitos hegemônicos dominantes e alternativos.

Esta proposta foi desenvolvida pelo Grupo de Trabalho da CLACSO sobre Saúde Internacional e Soberania em Saúde, fomentando sinergias e redes de cooperação para produzir conhecimento latino-americano e pensamento crítico sobre saúde coletiva. Ela surge da necessidade de criar uma nova plataforma para formação, estudo, pesquisa e reflexão no campo das relações internacionais e da saúde a partir de uma perspectiva do Sul. Pressupõe, antes de tudo, a integração e o enquadramento das ciências sociais aplicadas à saúde, o desenvolvimento da teoria crítica da saúde corporificada no paradigma da Medicina Social e da Saúde Coletiva (Granda, E. 2008), e suas implicações e tensões com a biomedicina clínica hegemônica (Menéndez, E. 2005).

Consideramos a Saúde Internacional Sul-Sul (SISS) como um campo de conhecimento, gestão da governança e ação geopolítica que, além de estudar e trabalhar as dimensões para a desconstrução da matriz dominante, é também essencial para fundamentar abordagens de uma busca epistemológica a partir do Sul, com o objetivo de produzir um novo quadro entre emancipação, autonomia e soberania no campo da saúde, visando o desenvolvimento da Saúde Internacional Sul-Sul (SISS).

O objetivo fundador do SISS é promover a construção da soberania em saúde e uma mudança decolonial para a América Latina e o Caribe. Busca fornecer um arcabouço explicativo que estimule a reflexão e o questionamento: como podemos identificar do que o campo da saúde na América Latina e no Caribe precisa ser descolonizado? Isso implica perguntar: qual é o problema colonial na saúde internacional pan-americana e na saúde global liberal? Essas questões foram amplamente abordadas e estudadas na primeira etapa do Grupo de Trabalho da CLACSO, de 2016 a 2019. Na segunda etapa, aprofundaremos o arcabouço teórico e metodológico da proposta do SISS, expandiremos as redes regionais e internacionais, promoveremos a disseminação e o alcance e consolidaremos a CLACSO como um ator-chave no campo da saúde em nível regional.

Para realizar este exercício de desconstrução e análise, bem como de construção teórico-metodológica, a Saúde Internacional Sul-Sul procura fundamentar as suas teses em três dimensões contra-hegemónicas indispensáveis ​​que ajudam a pensar e problematizar novas bases fundacionais de uma geopolítica emancipadora da saúde:

1. A primeira dimensão: A colonialidade do poder e do saber aplicada ao campo da saúde como primeiro elemento constitutivo (QUIJANO, A. 1999).

2. A segunda dimensão é a teorização do desenvolvimento (GUDYNAS, E. 2011) e seu caráter reprodutivo de dependência da saúde.

3. A dimensão final da análise será a geopolítica Norte-Sul e a produção de diplomacias de saúde capacitadas para sua gestão, reprodução e administração.

A proposta do Grupo de Trabalho argumenta que é essencial abordar essas três dimensões a partir de uma perspectiva nacional/regional para desenvolver uma estrutura conceitual e uma abordagem de formulação de políticas públicas diferentes, que considerem os desafios que transcendem as fronteiras nacionais e afetam a saúde no Sul Global. Este é um debate epistêmico fundamental, pois reflete as tensões atuais em torno da saúde: se ela é entendida como um bem público, um direito humano e social universal ou como um serviço individual e uma mercadoria privada com fins lucrativos.

Assim, este Grupo de Trabalho propõe contribuir para o desenvolvimento de capacidades de investigação-ação de âmbito nacional e regional, de natureza comparativa, e contribuir para a formação de redes de estudo e cooperação em investigação, formação e divulgação em saúde internacional Sul-Sul, a fim de fomentar o diálogo entre investigadores, centros de estudo, universidades, movimentos sociais e organizações da sociedade civil, bem como com gestores públicos nacionais, regionais e internacionais.

Desde meados da década de 80, várias tentativas têm sido feitas para conceituar a saúde internacional na América Latina e no Caribe, buscando desmantelar o etnocentrismo dos países centrais que enxergam os problemas de saúde global a partir de sua própria perspectiva, seus próprios interesses e suas próprias abordagens, análises e respostas conceituais e metodológicas. Como definiu a pioneira Dra. María Isabel Rodríguez (MINSAL, 2010), ex-Ministra da Saúde de El Salvador e fundadora do Programa Internacional de Saúde Edmundo Granda, “a saúde dos outros na medida em que nos afeta”As conexões com a medicina social latino-americana e a saúde coletiva são inegáveis, e as bases fundamentais do pensamento crítico em saúde são nutridas por essas produções e autores da medicina social (Paim, JS, & Almeida Filho, NMD 1999).

QQuais são as implicações de reinterpretar este campo, e é necessário desenvolver uma conceitualização da Saúde Internacional Sul-Sul? O desafio é abraçar a descolonização do conhecimento no estudo, na ação geopolítica e nas políticas de saúde pública em níveis regional e internacional.

Partindo do pressuposto dos fundamentos de pensamento crítico latino-americano com a proposta do epistemologias do Sul (De Sousa Santos, B., & Meneses, MP 2014) parte de uma posição no Sul geopolítico. Boaventura de Sousa Santos define-o como "a busca por saberes e critérios de validade do saber que deem visibilidade e credibilidade às práticas cognitivas das classes, povos e grupos sociais que foram historicamente vitimados", ou, como ele diria, "dos oprimidos" do Sul. Na prática, isso significa construir uma nova epistemologia da Saúde Internacional a partir do SulUma nova epistemologia do mundo representada numa visão da saúde a partir do Sul.

Os 5 princípios de estruturação Numa abordagem à saúde internacional Sul-Sul:

1. Soberania da Saúde. Complementando Teoria da dependência e os desafios do século XXI e a teoria da autonomia de Hélio Jaguaribe (JAGUARIBE, H. 2009)Definiremos isso da seguinte forma: buscar a máxima capacidade de tomada de decisão dentro do contexto global vigente e contrariar as lógicas hegemônicas da SIP e da SGI é talvez uma premissa fundamental que permite uma capacidade genuína de formular políticas, metas e estratégias emancipatórias com base em nossos próprios atores e decisões. Chamamos isso de Soberania da Saúde.

2. Descolonialidade / Virada Descolonial. Conforme detalhado na seção de Maldonado Torres, Arturo Escobar e Chantra Mohanty, a revitalização de uma mudança nas coordenadas do pensamento emancipatório a partir do qual se concebe a modernidade liberal do Centro e cujas estruturas e reproduções são subvertidas.

3. Interculturalidade. Se as situações epidemiológicas de nossas populações são únicas, se o processo saúde-doença é um fenômeno historicamente construído e determinado em cada sociedade, se o próprio conceito de doença depende da construção sociocultural, por que nossos modelos, serviços e sistemas de saúde continuam sendo, em muitos aspectos, quase copiados e padronizados? A interculturalidade deve ser entendida não apenas como uma medida instrumental de comunicação, linguagem ou multiculturalismo assimétrico de crenças, mas a partir de uma dimensão política onde a interculturalidade implica desocidentalização, uma ecologia do conhecimento e uma distribuição de poder.

4. Sul Sul. Envolve pensar e agir como sujeito epistemológico do Sul geopolítico. Orientação geopolítica, cartografia e práxis contra-hegemônica a partir de uma perspectiva gramsciana.

5. Horizontalidade: Tem ligações com o diálogo intercultural e a ecologia dos saberes. Não se trata apenas de relações não assimétricas entre pessoas, grupos e/ou representações coletivas. Trata-se, sobretudo, de O princípio que consagra a limitação das relações hierárquicas, condicionantes e assimétricas, entendendo que as perspectivas assumidas no SISS devem basear-se no reconhecimento do Outro, na reciprocidade, na cooperação entre iguais e na associação solidária.