Chile: Nova Constituição e a possibilidade de reforma do sistema de saúde

Camilo Bass* e David Debrott Sanchez **

Após mais de 45 anos, com a sociedade chilena trilhando o caminho do neoliberalismo, na sexta-feira, 18 de outubro de 2019, o povo chileno se levantou, tendo como causa mais imediata o aumento da tarifa do transporte público, para dizer basta à desigualdade e à exclusão vigentes. Como consequência da revolta social, a classe política chilena lançou uma operação para, ao mesmo tempo, desmantelar e salvar a estrutura de poder estabelecida por meio de uma Convenção Constitucional que canalizaria, por vias institucionais, um processo de impeachment que levaria à queda do presidente Piñera e de seu governo, que se tornara um violador dos direitos humanos.

Dentro desse quadro institucional negociado pela classe política, o plebiscito realizado em outubro de 2020 mostrou que quase 80% dos eleitores decidiram mudar a Constituição herdada da ditadura e expressaram o desejo de excluir os membros do Parlamento da elaboração da nova Magna Carta, optando por uma Convenção inteiramente eleita por voto popular e com a participação de listas independentes.

Posteriormente, a eleição dos delegados foi extraordinária, favorecendo representantes de movimentos sociais, em oposição aos partidos políticos tradicionais que têm administrado a fase pós-ditatorial.

No entanto, o processo não foi isento de problemas, tensões e obstáculos críticos, com a investida da política tradicional clássica ameaçando sequestrar a nova Constituição ou simplesmente rejeitar todo o trabalho realizado.

O papel assumido pelo coletivo socialista e pela Frente Ampla no boicote sistemático a propostas de transformação mais profunda, especialmente em matéria econômica, lideradas pela antiga Lista Popular, pelos movimentos sociais, pelo Partido Comunista e pelos independentes, foi denunciado em diversas publicações e debates nacionais. (1)

O processo de debate democrático e pluralista em torno da Nova Constituição tem sido muito complexo, uma vez que a atual constituição fraudulenta produziu mudanças radicais no quadro jurídico da nossa sociedade como consequência das suas reformas neoliberais, privatizando a segurança social, o (antigo) serviço nacional de saúde através da modulação de um modelo de seguradoras financeiras com fins lucrativos, como as Instituições Privadas de Seguro de Saúde (ISAPRE), e também as pensões através das Administradoras de Fundos de Pensões (AFP). (2)

Devido ao exposto, o Sistema de Saúde encontra-se atualmente em grave crise. Composto por diversos sistemas fragmentados e segmentados, gera segregação da população no acesso aos cuidados de saúde e completa falta de capacidade para um atendimento integral, estabelecendo um sistema de saúde para os pobres e doentes e outro para os ricos e saudáveis. O setor público sofre com subfinanciamento crônico e perda de capacidade, enquanto o setor de seguros privados discrimina com base na condição econômica, no estado de saúde, no sexo, na idade e em outros fatores arbitrários, carecendo de solidariedade, eficiência e eficácia. Essa situação está associada a altos gastos diretos para as famílias, que representam pelo menos 32% do gasto total com saúde (segundo a Organização Mundial da Saúde, os gastos diretos em países com sistemas de saúde reconhecidos como de alto desempenho não ultrapassam 10 a 15% do gasto total com saúde). (3)

Além disso, como resultado do último processo de reforma da saúde (2005) sob a coligação Concertación, que não produziu mudanças significativas na estrutura do sistema, foi implementado o programa Garantias Explícitas de Saúde (GES), com uma lista atual de 85 doenças ou condições que dão acesso a intervenções de saúde específicas sob certas condições. Os seus efeitos positivos, mais limitados do que o funcionalismo público da saúde tem afirmado, não devem obscurecer os seus problemas significativos: burocracia excessiva, discriminação contra todas as outras patologias não abrangidas pelas GES, um desvio significativo de recursos públicos para o sistema privado de saúde com fins lucrativos e uma lógica que reforçou uma abordagem curativa, medicalizada e centrada no hospital. (4)

Na proposta constitucional atual, numa perspectiva política e social ampla e intercultural, há avanços significativos em favor da maioria da sociedade chilena. No entanto, no campo da Saúde, assim como em outras áreas como a previdência, o consenso alcançado deixa aberta a porta para uma reconfiguração institucional com uma face diferente, uma mudança cosmética, mas mediada pelo mercado e por empresas que buscam o lucro como sua principal motivação. (5)

Em virtude do exposto, durante o processo constituinte, três iniciativas legislativas populares, que reuniram mais de quinze mil assinaturas de apoio cidadão, apresentadas pela Confederação Nacional de Saúde Municipal (Confusam) (6), pela Confederação Nacional de Profissionais Universitários em Serviços de Saúde (Confederación Fenpruss) (7) e pela Assembleia Saúde como Direito (8), após um processo de sistematização, conseguiram elaborar uma proposta única que sintetizou os elementos comuns, caracterizada por uma visão ampla e abrangente da saúde, considerada um direito humano fundamental, de natureza coletiva e inserida na seguridade social, reforçando o conceito de construção e determinação social da saúde. A proposta determina que o Estado estabeleça um sistema público de saúde único e universal, financiado por meio de impostos gerais e com a intenção de caminhar rumo à gratuidade integral do atendimento e, portanto, à eliminação de gastos e custos diretos relacionados a problemas de saúde. (9 e 10)

Sem dúvida, o aspecto mais relevante desta proposta foi o de pôr fim à dualidade do sistema de saúde chileno, amplamente documentada e criticada internacionalmente. Essa dualidade inspira-se na lógica neoliberal, em que o direito à saúde (referido pelo Banco Mundial como direito à proteção social da saúde) é individual e em que o Estado garante a “liberdade de escolha” entre um sistema público e um privado. Essa falácia neoliberal baseia-se na idealização do indivíduo abstrato e teoricamente idêntico, obscurecendo a enorme desigualdade nas condições de saúde (riscos) e, particularmente, a desigualdade nas condições econômicas (renda). (11)

A proposta finalmente aprovada enfatiza a natureza de um sistema nacional de saúde; remove a liberdade de escolha como direito fundamental; e considera a saúde dos povos indígenas. Infelizmente, ela não abordou alguns aspectos relevantes das iniciativas populares, despojando o direito à saúde de sua componente social, visto que a redação atual da lei é claramente interpretável como um direito individual. Além disso, perpetua a presença contínua de prestadores de serviços privados com fins lucrativos no cerne do sistema de saúde, mantendo, assim, um mercado baseado no sofrimento causado pela doença.

Apesar dessas fragilidades, uma vez concluído o plebiscito de saída, seria apropriado manter a mobilização das organizações sociais para avançar rumo à refundação de um sistema único e universal de saúde. Contudo, aqueles que não previram a revolta social estão agora tentando impor acordos oportunistas que obscurecem as transformações estruturais propostas para os direitos coletivos da maioria.

Em relação às pensões, é incomum que partidos dentro do atual governo apoiem a manutenção da capitalização individual sem mencionar a solidariedade, os sistemas de repartição ou os benefícios definidos. Quanto ao sistema de saúde, o governo condiciona seu apoio à opção "Aprovar" à transformação do sistema em um "Seguro Saúde Único" que proteja a "liberdade de escolha" dos prestadores de serviços, utilizando mais uma vez como roteiro as propostas atuais de organizações internacionais como a CEPAL, o Banco Mundial e a OPAS/OMS para sistemas de "seguro único" que redistribuam os "riscos" e criem um fundo para modular a cobertura.

Absolutamente contrário ao que propõe a Nova Constituição, que não se refere à existência de “seguro” (que é sempre “inseguro”), afirmando expressamente que o sistema de saúde será baseado na atenção primária, o que implica uma forma concreta de satisfazer as necessidades de cuidados integrais, que não pode ser interpretada sob a lógica “mercantilizada” e “neoliberal” da falaciosa “liberdade de escolha”, nem modular a cobertura com seguro, que é a base da atual Constituição da ditadura. (12)

Portanto, enfrentamos um novo problema relacionado às propostas pró-mercado versus socio-sanitárias, pois as diferenças entre ter um sistema único de seguro saúde e caminhar rumo a um Sistema Nacional de Saúde (SNS) são muito significativas. O atual Ministério da Saúde Pública do Chile minimizou essa tensão e o roteiro simplesmente denominando o “seguro saúde único” (ou seja, um sistema baseado em seguros) de “Sistema Universal de Saúde”. Isso é feito, obviamente, sem compreensão ou estudo aprofundado, e simplificando grotescamente as implicações e os desafios epidemiológicos, demográficos, de saúde e interculturais da construção de Sistemas Universais e Interculturais de Saúde no século XXI.

As desvantagens de depender exclusivamente de um sistema único de seguro, o que expandiria ainda mais o modelo de "seguro universal" dos bancos, são significativas. Isso perpetua a lógica do seguro individual, os subsídios do lado da demanda, a mercantilização da saúde e a obtenção de lucro com recursos públicos, a separação de funções, os serviços agrupados e a cobertura para condições específicas, além da manipulação de um Estado que funciona em conjunto com o mercado. Também enfraquece o sistema público de saúde, uma vez que a compra externa de serviços privados poderia ser realizada sem levar em consideração critérios de saúde, entre outros problemas.

Bem diferente é a ideia de restabelecer um Serviço ou Sistema Nacional de Saúde, caracterizado pelo financiamento através de impostos gerais progressivos. Repensar um Sistema Único no século XXI, além de ser financiado nacionalmente e buscar respostas abrangentes (sem discriminação com base em idade, sexo ou doença), exige um sistema público de saúde robusto (os prestadores privados devem ser apenas complementares e sem fins lucrativos), com uma estratégia centrada na atenção integral à saúde e no bem-estar. Essa abordagem destaca a importância do território e da territorialidade dos modos de vida coletivos, fomentando um diálogo respeitoso entre a assistência alopática e os saberes ancestrais e populares, visando criar sinergia dentro de um sistema universal e intercultural. Além disso, fortalece a autonomia e o conhecimento ecológico das comunidades na geração de processos de cuidado alinhados à dinâmica de seus próprios territórios, bem como a cogestão em todos os níveis das unidades públicas de saúde com participação da comunidade.

Não se trata mais de reformar a reforma, mas de criar uma estratégia concebida como um Sistema de Saúde Universal e Unificado. Este sistema utiliza o financiamento mais equitativo possível, promovendo a justiça na origem dos recursos e nos resultados em saúde, e construindo uma rede de respostas com abrangência e interdependência. Coloca a interculturalidade no centro das estratégias de cuidado. Além disso, é guiado pelos princípios da universalidade, abrangência e democratização, promovendo respostas às necessidades, problemas e prioridades de saúde de todos. Isso envolve uma compreensão holística do processo saúde-doença-cuidado em um nível coletivo (e não apenas individual), tornando mais viável o fim da mercantilização da saúde e da apropriação indevida de recursos públicos.

Por isso, é tão importante unir forças entre sindicatos, organizações sociais e o setor da saúde, usuários e cidadãos em torno desses eixos comuns, valorizando o esforço e a generosidade das organizações e líderes que colocaram o bem comum e a saúde coletiva acima de outros interesses e demandas legítimas. 

Da mesma forma, é essencial organizar o trabalho e o controle social tendo em vista o debate que se abrirá em torno das leis que interpretarão e implementarão a Nova Constituição, imediatamente após o dia 4 de setembro, data em que esperamos com profunda convicção um novo triunfo do povo e da dignidade.

* Especialista chilena em saúde pública e pesquisadora do Grupo de Trabalho CLASSO Saúde Internacional e Soberania em Saúde
** Economista chileno.

Este texto expressa a posição do Grupo de Trabalho da CLACSO sobre Saúde Internacional e Soberania em Saúde.

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referências:

1. https://www.ciperchile.cl/2022/08/19/por-que-tanta-neofobia-asimetrias-constitucionales-y-pequeneces-partidarias/
   https://www.clacso.org/boletin-70-nuestra-america-xxi-desafios-y-alternativas/
   https://www.revistadefrente.cl/unidos-y-unidas-para-aprobar-una-nueva-constitucion-reacciones-y-balance/
2. Tetelboin, C. (2009). Avaliação das reformas de saúde e previdência social na América Latina. XXVII Congresso da Associação Latino-Americana de Sociologia. VIII Conferência de Sociologia da Universidade de Buenos Aires. 30 de julho de 2019, Associação Latino-Americana de Sociologia, Buenos Aires. Acesso em 26 de agosto de 2022, disponível em: http://cdsa.aacademica.org/000-062/1495.pdf
3. Benítez, A., Hernando, A., Velasco, C. (2018). Panorama dos gastos com saúde pagos diretamente pelos pacientes no Chile: Análise da variação dos gastos entre 2012 e 2016. Reference Points MR, Edição Digital. Nº 491, Centro de Estudos Públicos. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://www.cepchile.cl/cep/site/docs/20181023/20181023161058/pder491_abenitez.pdf
4. Basile, G. e Hernández Reyes, A. (2021). Refundando os sistemas de saúde na América Latina e no Caribe: teorias e políticas de descolonização. 1ª ed. Cidade Autônoma de Buenos Aires. Grupo de Trabalho CLACSO sobre Saúde Internacional e Soberania em Saúde. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://www.clacso.org/refundacion-de-los-sistemas-de-salud-en-america-latina-y-el-caribe/
5. Convenção Constitucional. (2022). Proposta de Constituição Política. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://www.chileconvencion.cl/wp-content/uploads/2022/08/Texto-CPR-2022-entregado-al-Pdte-y-publicado-en-la-web-el-4-de-julio.pdf
6. Confusam. (2022). Proposta de Iniciativa Popular para uma Norma Constitucional. Confederação Nacional de Saúde Municipal. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://confusam.cl/web/wp-content/uploads/2022/01/Propuesta-Iniciativa-Popular-de-Norma-Salud.pdf
7. Fenpruss. (2022). Iniciativa Popular para uma Lei sobre o Direito à Saúde nº 4.126. Confederação Nacional de Profissionais Universitários em Serviços de Saúde. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://fenpruss.cl/?p=12212
8. Cabildo Saúde um Direito. (2022). Iniciativa Popular para uma Lei sobre o Direito à Saúde nº 9.026. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://www.elciudadano.com/chile/iniciativa-popular-de-norma-para-un-sistema-unico-de-salud-entre-las-mas-votadas-en-la-convencion-constitucional/01/07/
9. Conselho Saúde como Direito, CONFUSAM, FENPRUSS. (2022) Proposta Constitucional de Eixos Comuns: Direito à Saúde – Sistema Único e Universal de Saúde. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://drive.google.com/file/d/1BizfiKz–5urWyEIezYWvl8NQWtYjKi7/view
10. Debrott, D. (2022). Direito à saúde na reformulação coletiva. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://www.ciperchile.cl/2022/03/02/derecho-a-la-salud-en-reformulacion-colectiva/
11. Confusam (2022). Convenção Constitucional: O direito à saúde na reta final. Consultado em 26/08/2022, disponível em: https://confusam.cl/infusam-18/convencion-constitucional-el-derecho-a-la-salud-en-la-recta-final/
12. https://www.change.org/p/carta-abierta-por-el-apruebo-sin-apellidos-ni-condiciones