Afrontamos un contexto global de acelerado aumento de las desigualdades sociales, inequidades en salud y la expansión de sectores excluidos de las sociedades, donde la ciudadanización de derechos sociales y bienes públicos universales, en particular, los sistemas y políticas de salud son núcleos de disputa del sentido y matriz de las banderas de cambio y transformación social o regresión y desposesión en los países de la región. El acceso inadecuado a la atención sanitaria médica, los frágiles sistemas de cuidado, la dependencia aún en ciencia y tecnología o el limitado acceso a medicamentos continúan siendo un problema colectivo del Siglo XXI, siendo reconocidos como determinantes sociales de injustos y evitables procesos de salud-enfermedad y de las crecientes desigualdades sociales que estructuran Latinoamérica. A esto se suma al incremento de los problemas transfronterizos, las epidemias, las migraciones por la falta de empleo y las malas condiciones de vida, los desastres y emergencias socioambientales por eventos climáticos extremos, el urbanismo malsano, el capitalismo extractivo con destrucción de ecosistema y generación de nuevas crisis epidemiológicas, entre otras cuestiones. Es decir, los países latinoamericanos tienen aún profundas deudas y necesidades de respuestas a las sociedades, en clave de repensar el énfasis en una salud colectiva vista desde el Sur decolonial, intercultural y feminista.

En este escenario, la salud internacional estuvo y sigue condicionada por un sesgo que Aníbal Quijano denomina "colonialidad del poder y del conocimiento", a través de los intereses económicos y geopolíticos de los países (autodefinidos) como centrales o “desarrollados” (Aragón, 2006). Esto implica visibilizar o invisibilizar de la agenda global, según el caso, las desigualdades sociales y su impacto en inequidades sanitarias globales, regionales y nacionales, en la pauperización de los servicios públicos en el Sur, en la incidencia injusta de procesos de salud-enfermedad por étnia, clase social y género y en las determinaciones globales de la salud colectiva. También en las cooperaciones verticales por enfermedades, sin fortalecer capacidades y soberanía pública.

Así el objetivo central y excluyente que permite comprender las bases fundantes de la salud internacional es la recurrente geopolítica colonial. La relación metrópoli-periferia, Norte-Sur, Centro-Periferia. El conocimiento y soluciones en el Norte, los problemas y la dependencia en el Sur.  

Para ubicar el objeto de estudio de este GT, es necesario comprender que la genealogía del sistema mundo contemporáneo cuenta con dos dispositivos conceptuales en el Sector Salud que por prominentes y repetidos aparecen como ejes disciplinadores y vertebradores de las reflexiones, estudios, agendas, políticas y acciones en el campo sanitario en Latinoamérica y Caribe: lo que denominamos el entramado de la salud internacional panamericana (SPI) y salud global liberal(SGI) (BASILE, G. 2018). 

Es decir, estudiar, investigar, problematizar, repolitizar y accionar sobre las dimensiones de lo internacional en el campo de la salud, cómo la geopolítica del poder y conocimiento influye en la agenda sanitaria regional y cómo la salud se inserta en las relaciones internacionales en el actual sistema-mundo(Wallerstein, I. 1995) implica trabajar las interseccionalidades del colonialismo, el capitalismo y el patriarcado sobre el campo de la salud colectiva, y en especial de la Salud Internacional vista desde el Sur.

Una hipótesis que se asume en este análisis es que inmediatamente nos adentrarnos en la genealogía y devenir histórico y presente de la salud pública internacional(CUETO, M. 2015) -expresada hoy como panamericana- y su continuo postmoderno de la propia salud global(Brown, Th. M; Cueto, M y Fee, E. 2006) actual, nos sumergirnos de alguna manera en el corazón de la razón y relación colonial y sus viejos-nuevos lenguajes como vasos comunicantes de reproducción y relaciones de poder Norte-Sur(MIGNOLO, W. 2016) que también se anidan y tienen profundos cimientos en el campo sanitario. Estas denominaciones no son simplemente dispositivos de dos modelos de abordaje y comprensión histórica, conceptual, política y metodológica de la salud y lo internacional, o de lo que fue ocurriendo con la biomedicina y la salud pública en nuestra región en los últimos siglos. Ni la Salud Internacional Panamericana(SIP) ni la Salud Global liberal(SGI) son una metáfora estrictamente geográfica o simplemente una referencia explicativa de la salud fuera de las fronteras de los Estados-Nación; sino que ambos fueron y son instrumentos de geopolítica que cristalizan, representan, reproducen relaciones de bloques de poder global al interior del sistema mundo. Es decir, ambos SIP y SGI se transformaron en aparatos de reproducción de poder del sistema mundo actual que operan en el campo sanitario.

En este sentido, lograron producir y moldear diplomacias en salud latinoamericanas y caribeñas, generaciones de profesionales de salud pública y biomedicina de universidades y centros de estudios como instituciones de formación sanitaria en reproductores y administradores de sus lógicas, agendas y políticas en base a enlatados que expresan sus prioridades e intereses geopolíticos de poder y conocimiento. Podríamos asumir que determinados actores globales del vigente sistema-mundo construyeron por décadas un conjunto de tramas simbólicas, culturales y políticas que en tanto “hegemónicas”(GRAMSCI, A. 1978) reproducen narrativas totalizantes logrando instalar un conjunto de ideas, creencias, valores e intereses que son internalizados como supuestas grandes “verdades” de la salud pública internacional y la novedosa salud global en América Latina y Caribe. Muchos de estas reproducciones impactan no sólo a nivel epistémico, sino en la política pública, en la institucionalidad sanitaria de los Estados, es decir, en la materialidad de la vida y la salud de nuestras sociedades latinoamericanas y caribeñas hoy. 

Este devenir entre los trópicos, la colonialidad, y la enfermología pública del panamericanismo son los cimientos de nuestra salud pública latinoamericana. Algunos autores como Anne Emmanuel Birn consideran a la salud internacional basada en una tradición ligada al pasado de las potencias coloniales desde el siglo XVIII y XIX. Cuando empiezan a generar mecanismos para asumir la salud en sus colonias bajo las preocupaciones de los propios colonizadores(BIRN, AE. 2009). Podríamos expresarlo en dos coordenadas: la necesidad de salubridad para la gobernabilidad de la acción colonial, junto al higienismo sanitario y posterior medicina tropical para fortalecimiento de las capacidades de esa colonialidad.  En general, la salud internacional panamericana, conocida como salud internacional(Godue, C. 1999), se define como un campo que analiza la situación de salud poblacional o de la comunidad internacional como un todo. En particular se tratan de manera preferencial los temas relacionados con las enfermedades que traspasan las fronteras de los países y el rol de los Estados-Nación. Aunque década tras década se fue complejizando el campo, asumiendo los desafíos de la salud desde los determinantes supranacionales, priorizando en esto al comercio, la seguridad y el desarrollo económico.  

La acelerada deslocalización del capital líquido y el creciente desequilibro en la distribución de poder que se agravó en la década de los ´80 y ´90 construyó lo que diversos autores dieron en llamar la “globalización” que algunos como Arturo Guillén denominan “neoliberal” (Breilh y Ylonka Muñoz 2009). Asociada a la intensificación de procesos económicos y sociales que afectaron gravemente la salud colectiva de las sociedades debido a las condiciones constitutivas de generación de mayores desigualdades que la acompañan hasta nuestros días. Las radicales transformaciones producidas por las consignas del fin de la historia (FUKUYAMA, F., 1992) y profecías del Consenso de Washington(LECHINI, G. 2008) que muchos de los gobiernos(DUARTE, M. 2002) y países acompañaron sacramente durante la década de los ´80 y ´90 y que buscan recrearse actualmente en América Latina con la oficiosa intervención de los organismos internacionales como el FMI, Banco Mundial y el BID; no sólo tuvieron consecuencias directas sobre la financierización(VILAS, A. 1994) de la economía, la mercantilización de la vida(BREIL. J, 2009), la destrucción de derechos y de la naturaleza, la profundización de condiciones de vida malsanas e inequitativas(BREILH, J. 2009), la afectación a la soberanía económica y política entre otras dimensiones, sino que también trabajaron fervientemente en la construcción del nacimiento de nueva conceptualización: la salud global basada en la racionalidad liberal y economía neoclásica.

Es en este contexto, como lo describe Antonio Ugalde, que las fundaciones filantrópicas, los grupos farmacéuticos y organizaciones financieras y de comercio como el Banco Mundial (BM), BID, OCDE, OMC o el FMI pasarán a ser actores centrales de la agenda sanitaria global y en especial en las reformas en políticas y sistemas de salud (Ugalde, A., & Homedes, N. 2007). A medida que el ciclo desarrollista entraba en declive en la región latinoamericana, la salud internacional panamericana perderá centralidad y poder global y regional a manos de un complejo político liberal donde los Estados pierden su injerencia como actores y se incorporan agentes extra-sanitarios tanto en el financiamiento como en la definición de la orientación de las políticas sanitarias. Francisco Armada, Carlos Muntaner y Vicente Navarro documentan detalladamente la convergencia de las decisiones de la propia Organización Mundial de la Salud(OMS), el Banco Mundial y las corporaciones transnacionales de forma cada vez más evidente(Armada F, Muntaner C, Navarro V. 2001). También tomará más volumen el filantrocapitalismo en salud(BIRN, AE. 2018)

Así cabe destacar 3 procesos centrales que se consolidan con el nacimiento y apogeo de la salud global liberal que se definen no desde sus loables enunciados sino de las agendas, políticas y acciones mundiales que se operacionalizan especialmente sobre los países del Sur:

1. Las regresivas reformas sociales al Estado y reformas sectoriales a los sistemas de salud de corte neoliberal. La financierización de los bienes públicos, en especial servicios y coberturas de salud y protecciones sociales (Ej: pensiones).

2. La funcionalización de la salud pública a los mandatos del mercado, es decir a la mercantilización de la salud y la vida y el rol residual del Estado. A esto lo denominaron Funciones Esenciales de la Salud Pública(FESP) con las confluencias de agenda complementaria entre OPS(OMS), Banco Mundial y corporaciones. El panamericanismo sanitario se adaptará a su nuevo rol y clima de época.

3. La consolidación como actores hegemónicos del complejo médico industrial farmacéutico financiero y las corporaciones transnacionales (incluyendo el denominado filantrocapitalismo) con las asociaciones público-privadas con un rol estructurante en la nueva agenda global de la salud mundial.

En esta ubicación analítica, partimos que cualquier discusión sobre la construcción intelectual y política de la salud internacional panamericana y su continuo de salud global debe tratar dos ejercicios simultáneos: la crítica interna de las lógicas hegemónicas de “Occidente” sobre estos conceptos, y la formulación de intereses y estrategias del Sur basados en la autonomía, geopolítica, emancipación, historia y cultura. El primero es un proyecto de deconstrucción y desmantelamiento del campo dominante; el segundo, de construcción y creación. Estos proyectos —el primero funcionando de forma negativa y el segundo de forma positiva— parecen contradictorios, pero es necesario realizar estas labores respectivas de forma simultánea.

La tesis planteada y desarrollada en la ubicación crítica de la cual parte el GT de Salud Internacional de CLACSO radica en caracterizar a la salud internacional del panamericanismo y salud global liberal como aparatos de reproducción de la geopolítica de poder del sistema-mundo en sus diversas etapas y ciclos del capitalismo global: colonial, industrial, y liquido-financiero. Sistema-mundo profundamente asimétrico, depredador, excluyente y reproductor de colonialidad de Centro-Periferia(PRECIADO, J. 2008) con aceleración deshumanizante dejando cada vez menos espacios para la salud y la vida, que genera dependencia sanitaria, reproduce geopolítica Norte-Sur e instala políticas públicas de salud desde su occidentalización, mercantilización y trasvasamiento de la teorización del desarrollo. Es decir, armaron una periodización de la salud con el pensamiento, intereses y políticas del Norte global. Por lo cual, no debería prestarse tanta atención a sus teorías, periodizaciones y enunciados sino a lo que hacen: sus agendas, políticas, acciones, intereses e impactos.

A partir de esta ubicación del tema y problema, este GT asume la idea que es imprescindible un primer ejercicio de deconstrucción, lo cual implica trazar un objetivo metodológico primario en la necesidad de descolonización de la salud internacional hacia una geopolítica Sur Sur, giro decolonial y emancipatoria basada en la reconstrucción de la soberanía sanitaria regional.

La Salud Internacional Sur Sur(SISS) y la Soberanía Sanitaria son un nuevo campo interdisciplinario de conocimiento, investigación y acción en política pública que tiene sus bases fundantes en una epistemología y geopolítica Sur Sur y decolonial(BASILE, G. 2018). No sólo se ocupa de los problemas relacionados a la salud colectiva, la enfermedad y cuidado de las poblaciones como de los sistemas y políticas más allá de sus fronteras nacionales, sino estudia y acciona sobre los determinantes globales, dinámicas y agendas que el Norte global instala y el vigente sistema mundo reproduce en nuestras políticas, sistemas y agendas de salud. El eurocentrismo en sus variantes de "panamericanismo de la salud internacional" y la postmoderna "salud global" liberal(BIRN, AE. 2009), son dos variantes de una misma lógica de dependencia y cosmovisión del sistema mundo contemporáneo. Así la necesidad de estudiar lo internacional y la Salud desde el Sur no está exenta de disputas epistemológicas y geopolíticas. En las últimas décadas se desarrolló una nueva direccionalidad que se denomina SISS cuyo objetivo central es promover un giro descolonial(MALDONADO-TORRES, N.2008) y la construcción de soberanía sanitaria en América Latina y Caribe.

El GT de CLACSO desde el 2016 propone examinar el campo de SISS en nuestra región, las bases del giro decolonial y la soberanía sanitaria, los actores globales y las políticas de salud, los sistemas de salud comparados, la epidemiología internacional, las migraciones, las emergencias de salud y desastres, la geopolítica y sistema de cooperación sanitaria en Siglo XXI. Se indaga sobre los diferentes marcos teóricos y metodológicos y discute epistemológicamente los conceptos hegemónicos dominantes y alternativos.

La presente es una propuesta construida por el GT de Salud Internacional y Soberanía Sanitaria CLACSO realizando sinergias y redes de cooperación para la producción de conocimiento y pensamiento crítico latinoamericano en salud colectiva. Nace de la necesidad de gestar una nueva plataforma de formación, estudio, investigación y pensamiento en el campo de lo internacional y la salud desde el Sur. Asumiendo en primer lugar la conjugación y entramado de las ciencias sociales aplicadas a la salud, el desarrollo de la teoría crítica sanitaria encarnada en el paradigma de la Medicina Social y Salud Colectiva(GRANDA, E. 2008), sus implicancias y tensiones con la biomedicina clínica hegemónica(MENÉNDEZ, E. 2005).

Consideramos SISS como campo de conocimiento, de gestión de gobierno y acción geopolítica, que además de estudiar y trabajar sobre las dimensiones para la deconstrucción de la matriz dominante, es imprescindible asimismo fundamentar aproximaciones de una búsqueda epistemológica desde el Sur con el objetivo de producir una nueva trama entre emancipación, autonomía y soberanía en el campo sanitario hacia el desarrollo de la Salud Internacional Sur Sur(SISS).

La SISS entonces tiene como objetivo fundante promover la construcción de soberanía sanitaria y giro descolonial para América Latina y el Caribe. Aproximarse a dar un marco explicativo que llame a repensar y preguntarse: ¿cómo identificar de qué necesita descolonizarse el campo de la salud en América Latina y Caribe? Lo cual implicaría plantear: ¿Cuál es el problema colonial en la salud internacional panamericana y salud global liberal? En gran medida estos interrogantes se buscaron caracterizar y estudiar en la primera etapa del GT de CLACSO 2016-2019. En la segunda etapa, buscaremos profundizar en el marco teórico y metodológico de la propuesta SISS, la ampliación de las redes regionales e internacionales, la divulgación y difusión y la consolidación de CLACSO como un actor en el campo de salud a nivel regional.

Para realizar este ejercicio de deconstrucción y análisis como de construcción teórico-metodológica, la Salud Internacional Sur Sur busca basar sus tesis sobre 3 dimensiones contra-hegemónicas indispensables que ayuden a pensar y problematizar nuevas bases fundantes de una geopolítica sanitaria emancipatoria:

1. La primer dimensión:La colonialidad del poder y del conocimiento aplicada al campo sanitario comoprimer elemento constitutivo(QUIJANO, A. 1999).

2.La segunda dimensión, es la teorización del desarrollo(GUDYNAS, E. 2011) y su carácter reproductor de dependencia sanitaria.

3.La última dimensión de análisis será la geopolítica Norte-Sur y la producción de diplomacias sanitariasformadas para su gestión, reproducción y administración.

La propuesta del GT considera que es preciso abordar estas 3 dimensiones desde lo nacional/regional para construir otra mirada conceptual y en diseño de política pública con los desafíos que trascienden las fronteras nacionales que afectan la salud desde el Sur. Debate epistémico clave ya que se permean las tensiones actuales sobre la salud entendida como bien público, derecho humano y social universal de los pueblos, o de la salud como servicio individual mercancía privada para el lucro.

Así este GT propone contribuir y desarrollar capacidades de investigación-acción de alcance nacional y regional, de carácter comparado, y contribuir a la formación de redes de estudio y cooperación en investigación, formación y difusión en salud internacional Sur Sur con el fin de propiciar el diálogo entre investigadores/as, centros de estudios, universidades, movimientos sociales y organizaciones de la sociedad civil, como con gestores públicos nacionales, regionales e internacionales.

Desde mitad de los años ’80 se viene desplegando múltiples intentos de una conceptualización de salud internacional en Latinoamérica y Caribe que busca desarticular el etnocentrismo de los países centrales que ven la problemática de salud global desde su propia perspectiva, desde sus propios intereses y sus propias recetas de abordaje, análisis y respuestas conceptuales-metodológicas. Como alguna vez lo definiera la precursora Dra. María Isabel Rodríguez(MINSAL, 2010), ex ministra de Salud de El Salvador y fundadora del Programa de Salud Internacional Edmundo Granda, “la salud de los otros en tanto nos afecte a nosotros”. Los vasos comunicantes con la medicina social y salud colectiva latinoamericana son indudables, y las bases fundamentales del pensamiento crítico en salud se nutre de estas producciones y autores médico sociales(Paim, J. S., & Almeida Filho, N. M. D. 1999).

Qué significancias tiene reinterpretar este campo y ¿es necesario el desarrollo de una conceptualización de Salud Internacional Sur Sur? El desafío que se plantea es asumir la descolonización del saber en el estudio, acción geopolítica y políticas públicas de la salud en lo regional e internacional.

Asumiendo las bases del pensamiento crítico latinoamericano con la propuesta de las epistemologías del Sur (De Sousa Santos, B., & Meneses, M. P. 2014), es partir de un posicionamiento desde el Sur geopolítico. Boaventura de Sousa Santos lo define como "la búsqueda de conocimientos y de criterios de validez  del conocimiento que otorguen visibilidad y credibilidad a las prácticas cognitivas de las  clases, de los pueblos y de los grupos sociales que han sido históricamente victimizados", diría "desde los oprimidos" del Sur. En la práctica, significa construir una nueva epistemología de la Salud Internacional desde el Sur. Una nueva epistemología del mundo representada en una mirada de la salud desde el Sur.

Los 5 principios estructurantes en una aproximación a la Salud Internacional Sur Sur:

1. Soberanía Sanitaria. Complementando la teoría de la dependencia a los desafíos del siglo XXI y la teoría de la autonomía de Helio Jaguaribe (JAGUARIBE, H. 2009),  lo definiremos como: buscar la máxima capacidad de decisión en el contexto global imperante y contrarrestrar las lógicas hegemónicas de la SIP y SGI es quizás una premisa sustancial que permita una genuina capacidad de formular políticas, metas y estrategias emancipatorias basadas en nuestros propios actores y decisiones. A esto llamamos Soberanía Sanitaria.

2. Decolonialidad / Giro descolonial. Como detalla apartado de Maldonado Torres, Arturo Escobar y Chantra Mohanty,  la dinamización de un cambio en las coordenadas del pensamiento emancipador a partir de los cuales se concibe a la modernidad liberal del Centro y se subvierten sus estructuraciones y reproducciones.

3. Interculturalidad. Si las situaciones epidemiológicas de nuestros pueblos son particulares, si el proceso de salud-enfermedad es un objeto históricamente construido y determinado en cada sociedad, si el concepto mismo de enfermedad es dependiente de la construcción sociocultural, ¿por qué nuestros modelos, servicios y sistemas de salud siguen siendo en muchas acciones casi copiados y standarizados? La interculturalidad asumida no tan sólo como medida instrumental comunicativa o de lenguaje o multiculturalismo asimétrico de creencias, sino desde una dimensión política donde la interculturalidad implica desoccidentalización, ecología de saberes y distribución de poder.

4. Sur Sur. Implica pensar y actuar como sujeto epistemológico del Sur geopolítico. Orientación geopolítica, cartografía y praxis contra-hegemónica en la perspectiva gramsciana.

5. Horizontalidad: tiene vasos comunicantes con el diálogo intercultural y la ecología de saberes. No es tan sólo relaciones no asimétricas entre personas, grupos y/o representaciones colectivas. Especialmente es el principio que consagra la limitación de relaciones jerárquicas, condicionantes, asimétricas entendiéndose que las perspectivas asumidas en la SISS debiera basarse en el reconocimiento del Otro, la reciprocidad, cooperación entre iguales y asociatividad solidaria.